Глава 8. Применение КПТ в случаях осложнённой скорби

Сегодня КПТ эффективно применяется при лечении самых разных психологических проблем, в том числе депрессии, тревожных расстройств, наркотической зависимости, нарушения пищевого поведения, хронических болей, проблем в личных отношениях и личностных расстройств. Многие учёные считают КПТ эффективным методом лечения эмоциональных отклонений скорбящих людей, основанным на модификации плохих мыслей и стирании поведенческих шаблонов, которые препятствуют нормальному протеканию процесса скорби и ведут к эмоциональным проблемам. Однако применение КПТ к скорбящим пациентам было более ограничено, чем применение этой терапии к пациентам с другими проблемами. В какой-то степени это связано с целесообразностью и своевременностью лечения при наступлении особо ранимых состояний у скорбящих больных. Сразу после утраты скорбящие не могут понять, нужна ли им терапия, или не сообщить о своём согласии на лечение; терапия может даже принести страдания и вред больному. Немногие люди способны оправиться от утраты спустя первый год, некоторым требуется 3—4 года, чтобы вернуться в нормальное эмоциональное состояние. В связи с этим возникает важный этический вопрос своевременности терапии. С одной стороны, лечение сразу после утраты (или спустя несколько дней или недель) позволило бы терапевту установить и зафиксировать исключительные критические потребности пациента. С другой стороны, вмешательство может ещё больше расстроить больного, отягощая его вопросами об умершем человеке и о произошедшем в целом.

Некоторые исследования показывают, что КПТ гораздо эффективнее борется с осложнённой скорбью и основными психопатологиями, чем неспецифическое лечение в сочетании с поддерживающим консультированием. В отличие от некогнитивных методов, сеансы КПТ обеспечивают более значительное улучшение состояния у престарелых пациентов как сразу после лечения, так и при последующих наблюдениях. В случае с родственниками самоубийц КПТ снижает риск неадаптивных скорбных реакций. Успех данной терапии объясняется мотивацией пациентов и строгим соблюдением предписаний.

Недавнее исследование показывает, что степень тяжести осложнённой скорби тесно связана с общими негативными убеждениями пациента о себе, о мире и о жизни, с его восприятием будущего, а также крайне ошибочными скорбными реакциями. Неадаптивные проявления осложнённой скорби способствуют возникновению устойчивых депрессивных симптомов. Парадокс осложнённой скорби заключается в постоянном чувстве того, что утрата нереальна, в продолжительном состоянии шока и в сложности принятия утраты. Как правило, это происходит вследствие неудачной интеграции утраты в мировоззрение пациента.

Чтобы снизить симптомы осложнённой скорби, при использовании КПТ следует нацеливаться на три основных процесса: (а) интегрирование утраты, (б) выявление и изменение неадаптивных установок, (в) замена тревожного и депрессивно-дистанцированного поведения на более благоприятный образ действий. Начинать КПТ нужно с этапа оценки, чтобы определить, является ли утрата для пациента временной, а не постоянной, а также чтобы оценить характер и степень проявляющихся симптомов. Это помогает идентифицировать неадаптивные мысли и действия. Затем можно приступить к психотренингу и объяснить, что некоторые плохие мысли и поведение могут привести к постоянному проявлению симптомов и мешать нормальному протеканию скорби. На заключительном этапе лечения необходимо сконцентрироваться на изменении неадаптивных мыслительных и поведенческих процессов.

Наиболее распространёнными методами вмешательства с использованием КПТ для лечения осложнённых и проблемных случаев скорби являются погружение, раскрытие образов, подвергание (побуждение стимулов, реструктурирование, активация поведения), прививание здорового образа жизни (оптимальная доза отдыха, правильное питание, физические упражнения), придание утрате личного значения, разграничение понятий «отпустить» и «забыть умершего». КПТ помогает выявить лежащее в основе искажение, которое приводит к контрфактуальному мышлению, избежать проблем со здоровьем и чувства вины. В случаях, когда процесс скорби в дальнейшем осложняется наличием депрессии, тревоги или других расстройств, КПТ частично помогает пациенту справиться с этими состояниями.

При КПТ терапевт работает не только с поверхностными составляющими, а ищет в мышлении пациента глубокие искажённые, саморазрушающие аспекты, а также самонаправленные когнитивные схемы. Центральный процесс скорби – это воссоздание значения, перестраивание внутреннего мира скорбящего человека; этот процесс позволяет ему осуществить психосоциальный переход и трансформировать своё самосознание, чтобы заново определить связь с умершим и одновременно поддерживать отношения с живыми. КПТ частично решает проблемы с когнитивными сдвигами и с адаптацией к среде, помогая пациенту жить с утратой.

Скорбь часто сравнивают с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), в частности, в острой фазе и в случаях травматической скорби, где симптомы колеблются от повторных чувств, замкнутости, оцепенения, бессонницы, чувства вины и стыда до изменений в системе ценностей и убеждений, поиска смысла. Часто при травматической скорби родственники покойного одержимы мыслями о смертельной боли и о причине смерти, чувством вины за неспособность защитить и спасти или за то, что они живы. Травматические образы заполняют их сознание. Специалисты КПТ заимствуют практики из терапии ПТСР и на их основе вырабатывают методики для лечения осложнённой скорби. Эти практики особенно полезны при борьбе с травматической скорбью в семьях и парах, позволяя справляться с разницей в поведении и укрепляя признание утраты и прощение.

КПТ предлагает несколько стратегий по эмоциональному погружению, повышению самообладания и преодолению травматической скорби. Эти стратегии включают в себя систематическую десенситизацию, погружение, замену иррациональных убеждений и ошибочного восприятия, а также построение перспектив через рассказы о событии, помогающих трансформировать и переосмысливать травматические воспоминания и концентрироваться не на проблеме, а на решении. В результате недавних исследований была также выявлена эффективность когнитивно-поведенческой интернет-терапии, при которой симптомы замкнутости, неадаптивного поведения и общей психопатологии значительным образом снижаются. Интернет-терапия представляет собой письменные задания в форме рассказов о произошедшем; через чтение своих текстов скорбящие пациенты начинают размышлять и трансформировать свои неадаптивные мысли.

Групповые сеансы могут обеспечить оптимальную пользу во время кризисных периодов, таких как утрата и фаза траура. Групповая терапия может помочь нормализовать когнитивные и аффективные реакции, поскольку она инициирует максимальную поддержку и действует как источник облегчения для всех участников. На групповом сеансе терапевт может задействовать участников, чтобы оценить эмоциональное влияние их утраты, проверить искажённое мышление каждого из них, мобилизовать альтернативные методы лечения, которые бы одобрили все члены группы. Социальная эмоциональная поддержка – один из наиболее важных факторов, способствующих излечению от осложнённой и травматической скорби. Участники группы также извлекают пользу из групповых социальных связей, которые остаются после завершения курса лечения, что позволяет им продолжать поддерживать друг друга, закрепляя тем самым результаты психотерапевтического вмешательства.

КПТ в групповом формате может помочь установить активную связь среди участвующих пациентов, так как они узнают, что делятся болью утраты и многими другими эмоциональными реакциями. Групповые сеансы могут увеличить способность совладания со стрессом путём изменения когнитивного восприятия по мере того, как пациенты помогают друг другу выбросить из головы прошлые убеждения. Каждый участник начинает осознавать, что, проявив рассудок и мужество, он может принять активную роль в собственном выздоровлении и укрепить эмоциональную восприимчивость.

Когнитивная терапия, групповая или индивидуальная, основывается на понимании того, что эмоциональное расстройство пациента – это результат негативного мышления, которое развивается, как только он пытается найти смысл эмоционально сложных событий. Задача КПТ – изменить эти негативные мыслительные процессы, скорректировать ошибочные представления и перестроить плохие мысли об утрате. Наконец, КПТ помогает изменить искажённые определения и заблуждения, такие как самобичевание и комплекс вины. Существует несколько типов когнитивных методик, которые можно использовать в борьбе со скорбью, в том числе когнитивное реструктурирование (поиск смысла, контрфактуальное мышление, склонность к запоздалым суждениям, причинно-следственные суждения, контрфактуальное заблуждение), погружение, тренировки релаксации. Все они помогают противостоять скорби, скорректировать ошибочные представления и справиться с характерными для осложнённой скорби неадаптивными мыслями и действиями. Давайте рассмотрим наиболее распространённые методики реструктурирования, используемые при лечении скорби.