7. Эксперимент. Как найти причины путем вмешательства в действия людей и систем

Многие утверждения относительно здоровья имеют обратимый характер, если выждать достаточное время. Один из самых поразительных сдвигов заметен в понимании связи между гормонозаместительной терапией (ГЗТ) и сердечными приступами: ранние исследования утверждали, что ГЗТ предотвращает их, а позднейшие эксперименты не подтвердили этого вообще или даже отметили увеличение количества приступов.

Первое доказательство преимуществ ГЗТ было предоставлено в рамках исследования здоровья медицинских сестер[264], когда огромная группа зарегистрированных медсестер (почти 122 000) обследовалась каждые два года с начала проекта в 1976 году. Анализ данных в 1997 году показал, что у пациенток в период постменопаузы, получающих ГЗТ, риск летального исхода был на 37 % ниже, и такой результат объяснялся в основном снижением смертности от ишемической болезни сердца.

После этого были изданы справочники, предписывающие применение ГЗТ для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний[265]. Но в работе, опубликованной всего через год после исследования здоровья медицинских сестер, говорилось, что гормонозаместительная терапия не оказывает никакого воздействия на ИБС. В отличие от исследования медсестер, где просто отслеживалось поведение участниц, в изучении влияния эстрогена/прогестерона на сердце[266] пациенткам выборочно давали ГЗТ или плацебо. Таким образом обследовались 2763 женщины в течение четырех лет, но проект вызвал вопросы, поскольку частота сердечных приступов в группе ГЗТ на самом деле возросла в первый год его проведения, а в следующие два года эффект обратился вспять.

В рамках «Инициативы во имя здоровья женщин» было проведено рандомизированное контролируемое исследование большего количества пациенток ради изучения долгосрочных исходов: состояние здоровья участниц отслеживалось 8,5 года. Исследование было прекращено после 5,2 года из-за значительного увеличения случаев рака груди. Самое удивительное, что количество сердечных приступов возросло на 29 % (с 30 до 37 случаев на 10 000 человек в год)[267].

Как же получилось, что ГЗТ для женщин одновременно и снижала, и повышала риск сердечного приступа? Секрет кроется в методах эксперимента. Исследование медсестер занималось специфической группой населения и регулярно фиксировало их результаты, принимаемые медикаменты и другие показатели. В такого рода наблюдательном проекте не может быть известно, что отвечает за итог – конкретный препарат или же некая общая причина, которая определяет и выбор лечения, и лучший исход. Возможно, забота о здоровье привела одновременно и к снижению риска, и к выбору ГЗТ.

Напротив, рандомизированное исследование исключает любой паттерн между характеристиками пациента и методом лечения.

Вмешательства нередко воспринимаются как золотой стандарт причинного осмысления. Если мы можем выборочно распределять людей по группам (это могут быть пациенты, получающие реальное лечение, или трейдеры, применяющие различные торговые стратегии), это устраняет многие искажающие факторы, а стало быть, человек может выбирать вмешательство или стратегию. Реальность, однако, намного сложнее, поскольку такие воздействия не всегда возможны и могут давать побочные эффекты. К примеру, люди, принимающие препараты для снижения холестерина, менее внимательно следят за диетой.

В этой главе мы рассмотрим, каким образом экспериментальные исследования облегчают выяснение причин; почему эксперименты, утверждающие о найденных причинных зависимостях, не всегда удается воспроизвести; и почему порой так трудно повлиять на одну конкретную вещь. Наконец, мы проанализируем ситуации, когда вмешательства на деле дают ложное представление о базовых причинных зависимостях.