Какое лечение лучше: психотерапия или прием лекарств?

Существует несколько исследований, в которых сравнивалась эффективность лечения антидепрессантами и когнитивной терапии. В целом их результаты показали, что в активной фазе лечения, когда пациент в депрессии впервые обратился за помощью, оба вида оказались в достаточной степени эффективными. После выздоровления картина слегка изменялась. Несколько долгосрочных исследований показали, что пациенты, которые проходили когнитивную терапию, не употребляя антидепрессанты или в сочетании с ними, дольше не подвергались повторным приступам депрессии, чем пациенты, которые только принимали антидепрессанты и не проходили психотерапию. Возможно, это связано с тем, что пациенты, проходившие когнитивную терапию, овладели множеством инструментов, которые могли им помочь самостоятельно справляться с любыми нежелательными изменениями настроения в будущем.

Если вы хотите узнать больше о современных исследованиях эффективности лечения препаратами и психотерапии, можно прочитать превосходную статью на эту тему, написанную докторами Дэвисом Антонуччио и Уильямом Дантоном из Университета Невады и доктором Гарландом Денельски из Кливлендской клиники[36]. Эти авторы сделали обзор литературы, описывающей исследования эффективности психотерапии и медикаментозного лечения депрессии по всему миру, и пришли к довольно неожиданным выводам, отличным от распространенного мнения об этих двух видах лечения. Они утверждают, что когнитивная терапия по меньшей мере настолько же, если не более, эффективна, чем медикаментозное лечение депрессии. Они заключили, что это также верно для тяжелых случаев депрессии, которые, скорее всего, вызваны биологическими причинами, поскольку сопровождаются многочисленными физическими симптомами, такими как повышенная усталость или потеря интереса к сексу. Авторы также подвергают сомнению методы, которые фармацевтические компании используют в тестировании новых типов антидепрессантов. Эта высоконаучная и провокационная статья написана очень понятным языком, так что, если вас интересует эта тема, советую найти ее и прочитать.

Собственный клинический опыт убедил меня, что «пробирочное» лечение исключительно препаратами у большинства пациентов не дает нужного результата. По всей видимости, эффективное психологическое вмешательство все-таки играет определенную роль, даже если вам повезло и вы положительно отреагировали на прием антидепрессантов. Если вы обучитесь техникам самопомощи, которые предлагает когнитивная терапия, подобным тем, что описаны в этой книге, я верю, что вы будете лучше подготовлены к любым проблемам с настроением в будущем.

Моя клиническая практика всегда основывалась на интегрированном подходе. В моей клинике в Филадельфии примерно 60 % пациентов проходили когнитивную терапию без приема препаратов, а приблизительно 40 % пациентов получали комбинированное лечение когнитивной терапией и антидепрессантами. У пациентов из обеих групп наступало улучшение, и мы обнаружили, что оба инструмента лечения имеют ценность. Мы не лечили пациентов исключительно препаратами, без применения психотерапии, потому что, по моему опыту, этот подход не приносил удовлетворительных результатов.

Также возможно, что при определенных разновидностях депрессии прием подходящего антидепрессанта повысит эффективность вашей программы самопомощи и ускорит выздоровление. Как я упоминал ранее, я помню многих пациентов в депрессии, которые «увидели свет» в тоннеле своего искаженного, нелогичного и негативного мышления именно тогда, когда начали принимать антидепрессанты. Моя собственная позиция состоит в том, что я полностью поддерживаю любой относительно безопасный инструмент, который сможет вам помочь!

Я считаю, что на результат также может влиять ваше отношение к тому или иному виду лечения. Если вы скорее придерживаетесь биологической точки зрения, вам, возможно, лучше подойдет медикаментозное лечение. И наоборот, если вы настроены «психологически», возможно, психотерапия подействует лучше. Если вы и ваш терапевт расходитесь во взглядах, вы можете потерять уверенность в себе и начать сопротивляться лечению, а это снизит шансы на выздоровление. И наоборот, эффективность лечения подпитывать надежду и усиливать доверие и уверенность в вашем докторе. Соответственно, ваши шансы на положительный результат увеличатся.

Также я сталкивался с тем, что эффективному медикаментозному лечению или прохождению психотерапии могут мешать определенные негативные убеждения и нерациональные мысли. Далее я хотел бы развенчать 12 вредных мифов. Первые восемь относятся к медикаментозному лечению, а последние четыре касаются психотерапии. Что касается препаратов, я считаю, что крайне желательно соблюдать осторожность в приеме любого лекарства, но излишне консервативный подход, основанный на сомнительных полуправдах, может также оказаться разрушительным. Я также полагаю, что следует придерживаться умеренно скептического и осторожного взгляда и в отношении психотерапии, но излишний пессимизм также может помешать эффективному лечению.

Миф № 1. «Принимая это лекарство, я перестану быть собой. Я буду странно вести и чувствовать себя». Вряд ли можно заблуждаться сильнее. Хотя такие препараты иногда помогают справиться с депрессией, обычно они не вызывают приподнятого настроения, а также (за исключением редких случаев) необычных, странных состояний или эффекта «под кайфом». На самом деле многие пациенты сообщают о том, что чувствуют себя в большей степени собой после начала приема антидепрессантов.

Миф № 2. «Эти препараты чрезвычайно опасны». Неверно. Если вы находитесь под медицинским наблюдением и сотрудничаете со своим доктором, при приеме большинства антидепрессантов у вас не будет причин для опасений. Побочные реакции возникают редко, и обычно с ними можно безопасно и эффективно справиться, если вы и ваш доктор работаете сообща. Антидепрессанты гораздо более безопасны, чем сама депрессия. В конце концов, депрессия, если ее не лечить, может привести к летальному исходу — суициду!

Это не означает, что надо слепо доверять любому антидепрессанту, а также всякому другому препарату, который вы принимаете, включая аспирин. В следующей главе вы узнаете кое-что о побочных и токсических эффектах различных антидепрессантов и препаратов, стабилизирующих настроение. Если вы принимаете один или больше из этих препаратов, подробно ознакомьтесь с информацией о них. Это не так уж трудно, но повысит вероятность безопасного и эффективного приема антидепрессантов, прописанных доктором.

Миф № 3. «Но побочные эффекты будут невыносимы». Нет, если правильно подобрать дозировку, побочные эффекты обычно слабы и едва заметны. А если, несмотря на это, медикамент приносит вам дискомфорт, вы, как правило, можете сменить препарат на столь же эффективный, но при этом с меньшим числом побочных эффектов.

Также помните, что, если вы не будете лечить депрессию, она также принесет вам множество «побочных эффектов». Это чувство усталости, увеличение или снижение аппетита, трудности со сном, потеря мотивации и сил, снижение интереса к сексу и т. д. Если вы благоприятно реагируете на лечение антидепрессантами, эти «побочные эффекты» обычно исчезают.

Миф № 4. «Но, принимая эти препараты, я потеряю контроль и совершу самоубийство». Некоторые антидепрессанты действительно обладают летальным потенциалом, если принимать их в увеличенной дозировке или комбинировать с некоторыми другими лекарствами, но это необязательно станет проблемой для вас, если обсудить эти тревоги с врачом. Если вы осознаете, что активно планируете самоубийство, возможно, лучше зараз приобретать лекарство только на несколько дней или на неделю. Тогда у вас не будет на руках летальной дозы. Доктор может также принять решение лечить вас одним из антидепрессантов нового поколения. Они безопаснее, чем более старые, даже если по ошибке или намеренно принять избыточное их количество. Помните, что, когда препарат начнет действовать, ваша тяга к самоубийству станет ослабевать. Также вам следует чаще посещать психотерапевта и получать интенсивное лечение, амбулаторно или стационарно, пока суицидальные импульсы не утихнут.

Миф № 5. «Я стану зависимым, как наркоманы. Если я когда-нибудь попытаюсь слезть с препаратов, то снова начну разваливаться на части. С этой дрянью я застряну в таком состоянии навсегда». И снова неверно. В отличие от таблеток, помогающих от бессонницы, опиатов, барбитуратов и мягких транквилизаторов (бензодиазепинов), потенциал формирования зависимости от антидепрессантов крайне низок. Когда препарат начнет работать, для поддержания эффекта не потребуется увеличивать дозировку. Если вы освоите техники когнитивной терапии и будете сосредотачиваться на профилактике рецидивов, в большинстве случаев ваша депрессия не вернется после окончания приема лекарства.

Когда придет время перестать принимать препарат, рекомендуется делать это постепенно, снижая дозировку в течение одной-двух недель. Это сводит к минимуму дискомфорт, который может возникнуть из-за резкого прекращения приема лекарства, и поможет вам в зародыше пресечь любой рецидив, прежде чем он обретет силу.

Сейчас многие доктора являются сторонниками долгосрочной поддерживающей терапии для пациентов в тяжелой депрессии, которая по ряду причин может возвращаться. Профилактический эффект иногда достигается продолжением приема антидепрессантов в течение года или двух после выздоровления. Это может свести к минимуму вероятность возвращения симптомов депрессии. Если у вас ощутимые проблемы с повторным обострением депрессии в течение нескольких лет, в вашем случае подобный шаг может быть оправдан. Но будьте уверены, антидепрессанты не вызывают привыкания. За много лет практики я видел крайне мало пациентов, которым пришлось принимать антидепрессант более года, и практически никто из них не принимал антидепрессанты постоянно.

Миф № 6. «Я не буду принимать препарат, прописанный психиатром, потому что это будет означать, что я сумасшедший». Здесь нужно внести ясность. Антидепрессанты прописывают от депрессии, а не от сумасшествия. Если доктор порекомендует вам принимать антидепрессант, это будет указывать на то, что у вас проблема с настроением. Это не означает, что доктор считает вас сумасшедшим. Однако истинное сумасшествие — это отказываться от приема антидепрессантов из-за подобного страха, ведь это может принести вам только страдания и несчастья. Парадоксально, но с помощью лекарств вы можете почувствовать себя более нормальным гораздо быстрее.

Миф № 7. «Но другие люди обязательно станут смотреть на меня с презрением, если я начну принимать антидепрессанты. Они будут считать меня неполноценным». Этот страх нереалистичен. Другие люди никогда не узнают, принимаете вы антидепрессант или нет, если вы сами им не скажете. Иных вариантов нет. Если вы все-таки расскажете кому-нибудь, он скорее испытает облегчение. Если человеку не безразлично ваше состояние, возможно, он, наоборот, начнет больше уважать вас, ведь вы прикладываете усилия, чтобы справиться с болезненным расстройством настроения.

Конечно, всегда есть вероятность того, что кто-то подвергнет сомнению необходимость приема препарата или начнет критиковать ваше решение. Это даст вам превосходную возможность узнать, как справиться с неодобрением или критикой теми способами, о которых написано в главе 6. Рано или поздно придется решиться поверить в себя и не поддаваться парализующему страху, что кто-то может согласиться или не согласиться с тем, что вы делаете.

Миф № 8. «Принимать таблетки стыдно. Я должен справиться с депрессией сам». Исследования, посвященные расстройствам настроения, проводимые в разных странах, отчетливо показали: многие люди могут выздороветь и без приема лекарств, если активно следуют структурированной программе самопомощи, подобной той, что описана в этой книге[37].

Однако также справедливо, что психотерапия работает не со всеми и что некоторые пациенты в депрессии быстрее выздоравливают при помощи антидепрессантов. К тому же во многих случаях антидепрессант, как упомянуто выше, может облегчить вашу задачу.

Имеет ли смысл поддаваться унынию и бесконечным страданиям, упрямо настаивая на том, чтобы справиться со всем самостоятельно без применения препарата? Очевидно, что вам и так придется справляться со всем самому, прибегаете вы к фармакологической помощи или нет. Антидепрессант может стать соломинкой, за которую вы сможете уцепиться и начать справляться с проблемой более эффективно. Он может ускорить естественный процесс выздоровления.

Миф № 9. «Я пребываю в такой тяжелой депрессии и настолько увяз в ней, что мне могут помочь только лекарства». При лечении тяжелой депрессии могут быть очень полезны как лекарства, так и психотерапия. Я верю, что и пассивное отношение, и чрезмерная надежда на то, что лекарство сделает всю работу за вас, неразумны. Мое собственное исследование показало, что желание сделать хоть что-нибудь, чтобы помочь себе, уже оказывает сильное влияние на лечение депрессии, вне зависимости от того, принимаете вы лекарство или нет. Пациенты, которые выполняют задания по самопомощи между сессиями, похоже, также выздоравливают быстрее[38]. Так что, если вы сочетаете прием препарата с подходящей формой психотерапии, у вас в арсенале будет больше рабочих инструментов.

Как я уже говорил, многие пациенты, которых я лечил только препаратами, не выздоравливали полностью. А когда я добавлял когнитивную терапию, многие испытывали улучшение. Я считаю, что сочетание препаратов и психотерапии может работать лучше и быстрее, чем исключительно лечение препаратами, и часто приводит к более долгосрочным результатам. По всей видимости, это в одинаковой степени относится и к пациентам, страдающим от умеренной депрессии, и к пациентам в тяжелой депрессии. Например, в больнице Стэнфордского университета мы лечим много пациентов в тяжелой депрессии, в том числе с применением методов когнитивной терапии. Эти техники подобны тем, что вы узнали в этой книге. Мы обнаружили, что особенно полезен может быть групповой формат. По моим наблюдениям, после посещения терапевтических групп многие из пациентов испытали значительное улучшение. Оно часто наступает уже во время сеанса групповой терапии. В тот момент, когда пациент понимает, как отвечать на свои негативные мысли достаточно убедительным образом, он испытывает моментальное улучшение настроения и изменяет отношение к ситуации. Имейте в виду, что эти стационарные пациенты также принимают антидепрессанты, которые прописывает их психиатр. Так что почти все из них получают комбинированное лечение препаратами и психотерапией. Мы не пуристы, приверженные только одному подходу.

Я помню одну женщину, которая была в такой тяжелой депрессии, что начинала рыдать практически каждый раз, когда пыталась что-либо сказать. Даже если вы просто смотрели на нее, казалось, этого было достаточно, чтобы запустить взрыв неконтролируемого плача. Я спросил ее, о чем она думала, когда начинала рыдать. Она ответила: о словах своего психиатра. Он сказал, что ее депрессия была «биологической», а причины — генетическими. Из этого она сделала вывод, что, если депрессия имела генетические причины, это означало, что она передаст заболевание своим детям и внукам. Одному из ее сыновей действительно в тот момент приходилось непросто. Она списывала это на «ген депрессии» и обвиняла себя в том, что разрушила его жизнь. Она безжалостно ругала себя за то, что вообще вышла замуж и родила детей, и была уверена, что они обречены на ужасные страдания. Когда она рассказывала об этом, то снова начинала плакать.

С вашей точки зрения, ее самообвинения могут казаться крайне ошибочными. Настолько же ошибочной кажется ее непреклонная уверенность, что все дети и внуки проведут жизнь в бесконечных и необратимых страданиях. Но с точки зрения этой женщины ее самокритика была полностью оправданна и негативные прогнозы казались весьма вероятными. Ее ненависть к себе и страдания были невероятно сильны.

Когда она перестала плакать, я спросил, что бы она сказала другой женщине, имеющей детей. Отнеслась бы она к ней так же жестоко? Это вмешательство не сработало. Она, казалось, даже не понимала, о чем я говорю. Вместо того, чтобы ответить, она так сильно разрыдалась, что все ее тело содрогалось, а слезы текли по щекам ручьями.

Спустя какое-то время она снова перестала плакать. Я попросил двух других пациентов побыть добровольцами в ролевой игре, чтобы помочь ей. Я называю это упражнение «озвучивание внутренних голосов», потому что, выполняя его, вы формулируете свои негативные мысли и учитесь давать им ответ. Я хотел, чтобы другие пациенты проиллюстрировали, как она также может давать ответ собственным негативным мыслям, а она просто смотрела, как это происходит. Я попросил ее представить, что эти другие женщины были очень похожи на нее: они также пребывали в депрессии и у них были дети и внуки.

Первая женщина-доброволец играла роль негативной части сознания и высказывала вслух мысли, которые приходили в голову женщине в депрессии: «Если моя депрессия частично имеет генетические причины, это означает, что я виновата в депрессии моего сына». Вторая играла роль более положительной, реалистичной, любящей себя части сознания. Эта женщина отвечала негативным мыслям следующим образом: «Конечно, я не буду винить другую женщину в депрессии за то, что ее сын также страдает от депрессии, так что нет смысла обвинять и саму себя. А если у моего сына возникнет конфликт или проблемы, я постараюсь помочь ему, как могу. Именно так поступит всякая любящая мать». Затем они продолжили диалог и смоделировали то, как пациентка может давать ответ собственным самокритичным мыслям. Две женщины-добровольца играли роль негативных и позитивных моделей мышления по очереди.

А после окончания этой игры я спросил слезливую пациентку, какой голос она бы назначила победителем, а какой — проигравшим — положительный или отрицательный. Какой из них был более реалистичным и правдоподобным? Она сказала, что негативный голос был нереалистичным, а положительный выиграл. Я указал ей на то, что добровольцы только озвучивали ее собственную самокритику.

Хотя ее состояние не улучшилось кардинальным образом к концу этой групповой встречи, мне показалось, что тучи немного разошлись. В следующий раз, когда я увидел ее в группе, ее настроение было значительно лучше. С ней было вполне возможно разговаривать, она общалась, не срываясь на плач, впервые с тех пор, как поступила к нам в клинику. Она сказала, что хочет потренироваться в подобных ролевых играх в группе, чтобы научиться. Также она сказала, что после выписки хочет получить направление к когнитивному терапевту вблизи от дома, чтобы продолжить работу, которая оказалась для нее столь полезной.

Технику, которая помогла этой пациентке, также называют «техника двойных стандартов». Она основан на идее, что многие из нас оперируют двойными стандартами: судят самих себя жестко, критично и требовательно и при этом смотрят на окружающих гораздо более сострадательно и разумно. Идея в том, чтобы отбросить двойные стандарты и начать судить всех людей, включая самого себя, согласно одному набору стандартов, который основан на правде и сострадании, вместо того, чтобы использовать разные стандарты, которые оказываются искаженными и жестокими, когда мы судим самих себя.

Миф № 10. «Обращаться за психотерапевтической помощью стыдно, потому что это будет означать, что я слабак и невротик. Более приемлемо лечиться лекарствами, потому что это означает, что моя болезнь имеет медицинскую природу, как диабет». На самом деле чувство стыда испытывают многие пациенты в депрессии, которые лечатся как препаратами, так и психотерапией. В данном случае также часто может оказаться полезной техника двойных стандартов, описанная выше. Представьте, например, что вы только что обнаружили, что близкий друг лечился от депрессии психотерапией и это лечение принесло ему пользу. Спросите себя, чтобы вы сказали этому другу. Неужели «О, психотерапия просто показывает, какой ты слабак и неудавшийся невротик. Тебе следовало принимать препараты. То, что ты сделал, — это просто позор»? А если бы вы не сказали этого другу, зачем говорить подобное самому себе? В этом и суть техники двойных стандартов.

Миф № 11. «Мои проблемы реальны, так что психотерапия, скорее всего, тут не поможет». На самом деле когнитивная терапия лучше всего помогает как раз людям, страдающим от депрессии, вызванной реальными проблемами в жизни, включая катастрофические медицинские проблемы, например рак в терминальной стадии или ампутацию конечностей, банкротство или тяжелые проблемы в личных отношениях. Я много раз видел, как люди, сталкивающиеся с подобными проблемами, испытывали огромное улучшение всего через несколько сессий когнитивной терапии. И наоборот, людей, страдающих от хронической депрессии и не имеющих очевидных проблем, которые вызвали первоначальное ухудшение, часто гораздо труднее лечить. Хотя их прогноз на выздоровление превосходен, может понадобиться более интенсивное и продолжительное лечение.

Миф № 12. «Мои проблемы безнадежны, поэтому ни психотерапия, ни препараты не помогут». Так говорит ваша депрессия, а реальность — совсем иная. Безысходность — это распространенный, но ужасающий симптом депрессии, который вызван искаженным мышлением, так же как и другие симптомы. Одно из таких искажений называется «эмоциональное обоснование». Человек в депрессии может считать: «Я чувствую безнадежность, так что, наверное, моя ситуация действительно безнадежна». Другое когнитивное искажение, которое приводит к чувству безысходности, — это ошибка предсказания. Вы делаете негативное предсказание, что вам никогда не станет лучше, и предполагаете, что ваш прогноз — это непреложный факт. К чувству безысходности могут привести и другие искажения. В их числе:

• Мышление «всё или ничего» — вы чувствуете себя либо абсолютно счастливым, либо абсолютно подавленным. Оттенков серого не существует, поэтому если вы не полностью счастливы или не поправились до конца, то считаете, что все еще находитесь в депрессии и ваша ситуация по-прежнему безнадежна.

• Сверхобобщение — вы считаете депрессивное состояние, которое испытываете в данный момент, частью нескончаемой борьбы и страдания.

• Негативный фильтр — вы склонны выборочно вспоминать все моменты, когда испытывали подавленность, и в итоге заключать, что ваша жизнь была и всегда будет такой.

• Обесценивание положительного — вы абсолютно уверены, что моменты, когда не были в депрессии, не имеют значения.

• Утверждение со словом «должен» — вы изо всех сил убеждаете себя в том, что «не должны» позволять себе быть в депрессии или «не должны» снова оказаться в ней, вместо того чтобы систематически работать над преодолением этого состояния.

• Навешивание ярлыков — вы говорите себе, что безнадежно и необратимо испорчены, и делаете заключение, что никогда снова не почувствуете себя здоровым, счастливым или ценным.

К чувству безысходности могут привести и другие когнитивные искажения, такие как преувеличение или персонализация. Пусть эти чувства нереалистичны, они могут стать исполняющимися пророчествами. Если вы поддадитесь, ничего не изменится, и вы сделаете вывод, что действительно безнадежны.

Пациенты, которые чувствуют себя безнадежными, обычно не видят, что обманывают самих себя. Почти всегда они убеждены, что их чувства абсолютно оправданны. Но, если мне удается убедить их в ответ поставить эти безнадежные чувства под сомнение и попытаться достичь улучшения, обычно пациенты действительно начинают испытывать улучшение, хотя в глубине души и не чувствуют, что оно возможно. Вначале процесс идет довольно медленно, а затем ускоряется, и пациент начинает чувствовать себя намного лучше.

Одна из наиболее важных задач любого психотерапевта — помочь пациенту в депрессии найти в себе смелость и решительность, чтобы дать отпор чувству безнадежности и сразиться с ним. Как правило, это весьма ожесточенная битва. Но в итоге пациента почти всегда ждет награда.