Глава 19 Что следует знать о распространенных антидепрессантах

В этой главе приведена общая практическая информация о применении антидепрессантов. Вы узнаете о том, кто в большей, а кто в меньшей степени подвержен действию антидепрессантов, как определить, эффективен антидепрессант или нет, каких улучшений в настроении можно ожидать, сколько времени следует принимать препарат и что делать, если он окажется неэффективным. Вы также узнаете, как отслеживать и минимизировать побочные эффекты и предотвращать потенциально опасное взаимодействие антидепрессантов и других лекарств, которые вы можете принимать, включая препараты, отпускаемые по рецепту и продаваемые в свободном доступе в аптеках или в магазинах.

Читая эту главу, учитывайте, что использование антидепрессантов в лечении по-прежнему находится на грани науки и искусства. У каждого специалиста своя точка зрения, и подход вашего доктора может немного отличаться от моего. Я не буду медлить и сразу расскажу о своих предвзятостях.

Во-первых, я чрезвычайно требователен в отношении вероятного действия антидепрессанта. Я считаю, что антидепрессант должен обладать достаточно глубоким и сильным эффектом, позволяющим оправдать его продолжительное применение. Кроме того, я убежден, что каждый пациент, принимающий антидепрессанты, должен по меньшей мере раз в неделю проходить тест на определение настроения, подобный приведенному в главе 2. Ваш показатель по этому тесту или любому другому хорошему тесту на определение уровня депрессии — это высоконадежный способ оценить эффективность антидепрессанта. Я не советую пациентам продолжать прием препарата, если он оказывает небольшой или сомнительный эффект на настроение. Когда балл по этому тесту снижается всего на чуть-чуть, например наблюдается улучшение всего на 30 или 40 %, я склонен считать это эффектом плацебо, а не воздействием препарата. Такое улучшение может запросто наступить с течением времени, благодаря психотерапии или убеждению, что препарат подействует. Если улучшение настроения остается минимальным, притом что пациент принимал препарат достаточно долго и в достаточной дозировке, я, вероятно, назначу этому пациенту другое лекарство, сочетание лекарства и психотерапии или только психотерапию.

Но некоторые читатели могут подумать: «Ведь 40 %-ное улучшение настроения — это не так уж и плохо. Это похоже на настоящее улучшение. Это значит чувствовать себя ровно вполовину лучше». Конечно, любое улучшение приветствуется, но исследования показывают, что даже прием плацебо может оказывать хороший эффект антидепрессанта. Улучшение на 40 % — это типичный эффект от приема плацебо. Единственное основание для приема антидепрессанта состоит в том, что он выполняет свою работу. По моему разумению, цель лечения — это выздороветь и избавиться от депрессии. Бо?льшая часть пациентов хотят достичь полного выздоровления, а не слегка или умеренно улучшить свое настроение. А если антидепрессанты не приводят их к этой цели несмотря на длительность приема, я бы рекомендовал сменить препарат или метод лечения.

Во-вторых, я никогда не лечу пациентов только препаратами. Прописывая пациенту антидепрессант, я всегда комбинирую его с психотерапией. Хотя в начале карьеры я и пытался применять к большому количеству пациентов только медикаментозный подход, он почти никогда не приносил должных результатов.

Например, во время постдокторальной практики после обучения в ординатуре в Пенсильванском университете я заведовал клиникой литийной терапии[39] при Филадельфийском госпитале для ветеранов. Я лечил многочисленных пациентов, пребывающих в депрессии и страдающих от биполярного маниакально-депрессивного расстройства, прописывая им литий в сочетании с другими антидепрессантами. Хотя препараты оказывали свое действие, результаты не слишком обнадеживали. Большинство этих несчастных ветеранов то и дело повторно оказывались в госпитале, и очень немногие из них вели продуктивную, радостную и устойчивую жизнь. Позже, освоив когнитивную терапию, я лечил всех пациентов с маниакально-депрессивным расстройством, сочетая медикаменты и психотерапию. В таких случаях результаты были гораздо лучше. С тех пор я могу вспомнить из своей практики только одного пациента с биполярным расстройством, которому в период мании понадобилась госпитализация.

Результаты с пациентами в депрессии были похожими. В начале карьеры я лечил пациентов в депрессии только препаратами либо препаратами в сочетании с традиционной поддерживающей психотерапией. На каждой сессии я проводил тест на уровень депрессии, подобный описанному в главе 2, и отчетливо видел: в то время как у одних пациентов наблюдается серьезный прогресс после приема антидепрессантов, другие не чувствуют никакого улучшения. Когда в дальнейшем я начал сочетать прием антидепрессантов с новыми техниками когнитивной терапии, которые освоил, то увидел, что результаты стали намного лучше. В конце концов я перестал лечить пациентов только лекарствами.

В-третьих, обычно я использую один препарат, а не сочетание нескольких, хотя у этого правила есть много исключений. В основе приема нескольких препаратов лежит идея, что одно лекарство — это хорошо, а два, три или больше — это еще лучше. Некоторые доктора также прописывают дополнительные препараты для нейтрализации побочных эффектов, а ведь пациент может принимать и другие лекарства. Но потенциальные недостатки приема нескольких препаратов также многочисленны, и в их числе большее количество побочных эффектов и нежелательное взаимодействие между препаратами.

И наконец, обычно я не держу пациентов на антидепрессантах неопределенное время после выздоровления. Наоборот, я постепенно сокращаю прием антидепрессанта до полной отмены, после того как пациент на протяжении нескольких месяцев чувствует себя действительно хорошо. Я обнаружил, что в большинстве случаев выздоровевшие пациенты сохраняют хорошее самочувствие и без медикаментов. Следует помнить, что все мои пациенты, независимо от того, принимали ли они антидепрессанты, также проходили когнитивную терапию. Вероятно, за продолжительными благоприятными эффектами стоит именно когнитивная терапия, потому что пациенты получают инструменты, которые останутся с ними до конца жизни и которые они могут использовать каждый раз, когда чувствуют себя расстроенными.

Многие врачи придерживаются совсем других принципов. Они говорят пациентам, что те должны продолжать прием антидепрессантов в течение неопределенного времени, чтобы восстановить «химический баланс в мозге» и предотвратить рецидивы депрессии. Хотя рецидив — это действительно важная проблема, я обнаружил, что, если обучать пациентов по мере необходимости пользоваться инструментами когнитивной терапии, после выздоровления их состояние продолжает стабильно улучшаться. Ряд хорошо контролируемых долгосрочных исследований, в рамках которых велись наблюдения за пациентами после выздоровления, подтвердили, что этот метод предотвращения рецидивов работает лучше, чем препараты.

Я кратко описал свою точку зрения на антидепрессанты, однако помните, что единого «правильного» подхода не существует и взгляд вашего доктора может отличаться от моего. Кроме того, из любых правил есть исключения, и особенности вашего диагноза или анамнеза могут потребовать другого подхода. Если у вас возникнут вопросы о деталях лечения, обсудите беспокоящие моменты со своим врачом. По моему опыту, чувство сотрудничества и взаимоуважение — по-прежнему самая важная составляющая успешного лечения.

Если я в депрессии, значит ли это, что в моем мозге присутствует «химический дисбаланс»?

В нашей культуре царит почти суеверное убеждение, что депрессия — это результат химического или гормонального дисбаланса в мозге. Но это всего лишь недоказанная теория, а не подтвержденный факт. Как обсуждалось в главе 17, мы по-прежнему не имеем понятия о причине депрессии и не знаем, почему действуют антидепрессанты. Теория о том, что депрессия является результатом химического дисбаланса, была озвучена не менее 2000 лет назад, но ее доказательств до сих пор нет, так что мы не можем сказать ничего наверняка. Кроме того, нет никаких анализов или клинических симптомов, указывающих на то, что у конкретного пациента или группы пациентов присутствует «химический дисбаланс», который вызывает депрессию.

Если я в депрессии, значит ли это, что мне следует принимать антидепрессант?

Многие люди полагают, что если вы в депрессии, то должны принимать антидепрессант. Тем не менее я не настаиваю на том, что всем пациентам в депрессии следует принимать лекарства. Большое количество строго контролируемых исследований, публикуемых в уважаемых научных изданиях, указывают, что новые формы психотерапии могут быть столь же эффективны, как антидепрессанты, а иногда даже эффективнее.

Конечно, во многих случаях депрессии успешно лечатся антидепрессантами, и ряд пациентов готовы поклясться в их эффективности. Это ценные инструменты, и я рад, что они присутствуют в моем врачебном арсенале. Иногда антидепрессанты полезны, но они редко дают полный ответ на проблему, а часто в них нет необходимости.

Как решить, принимать антидепрессант или нет?

Я всегда спрашиваю пациента на первом приеме, хочет ли он принимать антидепрессанты. Если он убежден, что предпочел бы обойтись без этого, я применяю только когнитивную терапию, и обычно она приносит успех. Однако, если пациент упорно работает в терапии шесть — десять недель без особых улучшений, я иногда предлагаю добавить к лечению антидепрессант, чтобы, так сказать, подлить в бак «высокооктанового топлива». В некоторых случаях это увеличивает эффективность психотерапии.

Если пациент на первом приеме уверен, что хочет принимать антидепрессанты, я сразу же применяю сочетание антидепрессантов и психотерапии. Тем не менее, как упоминалось ранее, я почти никогда не лечу пациентов только антидепрессантами. По моему опыту, подход, основанный только на лекарствах, не приносил нужного эффекта. Сочетание медикаментов с психотерапией, по-видимому, дает лучшие результаты в краткосрочной и долгосрочной перспективе, чем одни лекарства.

Это может показаться ненаучным — прописывать лекарства или нет, основываясь на предпочтениях пациента, и, конечно, есть исключительные случаи, когда я считаю, что должен порекомендовать метод лечения, отличный от пожеланий пациента. Но в большинстве случаев я обнаружил, что пациенты лучше реагируют на тот подход, который им кажется наиболее удобным.

Поэтому, если вы страдаете депрессией и твердо уверены, что антидепрессанты могут вам помочь, это увеличивает вероятность того, что одно из лекарств вам действительно поможет. А если вы уверены, что предпочтете обойтись терапией без медикаментов, вероятность успешного результата также высока. Но я бы настоятельно порекомендовал проявлять гибкость мышления. Если вы принимаете лекарство, я твердо убежден, что когнитивные или межличностная психотерапия может ускорить ваше выздоровление. Если вы проходите психотерапию и улучшение наступает медленно, антидепрессант может ускорить выздоровление.

Кому можно принимать антидепрессанты?

Большинству людей, но непременно под профессиональным медицинским наблюдением. Например, специальные меры предосторожности показаны, если у вас в анамнезе присутствуют приступы эпилепсии, болезни сердца, печени или почек, высокое артериальное давление или некоторые другие проблемы. Очень молодым и пожилым людям следует избегать ряда лекарств, и им могут быть показаны меньшие дозировки. Как отмечено выше, если вы принимаете еще какие-то препараты помимо антидепрессанта, следует соблюдать особые меры предосторожности. Если правильно принимать антидепрессант, он будет безвреден и даже может спасти жизнь. Но не пытайтесь самостоятельно изменять дозировку или принимать лекарство по собственному решению. Медицинское наблюдение обязательно.

Следует ли принимать антидепрессант во время беременности? Этот деликатный вопрос часто требует диалога психиатра и акушера. Поскольку есть опасность возникновения аномалий у плода, необходимо учитывать потенциальные преимущества, степень депрессии и стадию беременности. Но в первую очередь следует задействовать другие подходы и активную программу самопомощи наподобие описанной в этой книге, это может исключить необходимость дополнительного лечения. Разумеется, такое развитие событий обеспечило бы оптимальную защиту для ребенка, развивающегося в утробе. С другой стороны, если депрессия очень тяжелая, в некоторых случаях имеет смысл применить лечение антидепрессантом.

У кого больше, а у кого меньше шансов получить пользу от приема антидепрессантов?

Ваши шансы положительно отреагировать на лечение правильно подобранным препаратом повышаются в следующих случаях.

1. Депрессия мешает вам осуществлять повседневную деятельность.

2. Депрессия сопровождается рядом органических симптомов, таких как бессонница, нервная возбудимость, замедленная реакция, осложнение симптомов по утрам или неспособность испытывать радость от хороших событий.

3. У вас тяжелая степень депрессии.

4. Ваша депрессия имела хорошо заметную отправную точку.

5. Ваше самочувствие существенно отличается от обычного.

6. В вашей семье были случаи депрессии.

7. У вас была положительная реакция на прием антидепрессантов в прошлом.

8. Вы уверены, что хотите принимать антидепрессант.

9. Вы сильно мотивированы на выздоровление.

10. Вы состоите в браке.

Ваши шансы отреагировать на препарат могут быть ниже в следующих случаях.

1. Вы очень злитесь.

2. У вас есть склонность жаловаться и обвинять других.

3. У вас повышенная чувствительность к побочным эффектам препарата.

4. Вы жалуетесь на многочисленные физические недомогания, причину которых ваш врач не смог установить: усталость, боль в животе, головная боль, боли в груди, желудке, руках или ногах.

5. До депрессии вы долго страдали от другого психического расстройства или галлюцинаций.

6. Вы абсолютно уверены, что не хотите принимать антидепрессант.

7. Вы злоупотребляете наркотиками или алкоголем и не готовы пройти программу реабилитации.

8. Вы получаете или надеетесь получить финансовую компенсацию за депрессию. Например, если из-за депрессии вы получаете выплаты по нетрудоспособности или участвуете в судебном процессе и надеетесь получить по причине своего заболевания финансовую компенсацию, это может усложнить лечение: поправившись, вы потеряете деньги. Возникает конфликт интересов.

9. Ранее у вас не наблюдалось положительной реакции на другие антидепрессанты.

10. По какой-то причине вы не уверены, что хотите выздороветь.

Эти рекомендации носят общий характер и не являются исчерпывающими или однозначными. Наша способность предсказать, кто лучше отреагирует на лекарственное лечение или психотерапию, по-прежнему крайне ограниченна. Многие из тех, кто имеет все предпосылки, могут не отреагировать на антидепрессанты, а люди с противопоказаниями, возможно, прекрасно отреагируют на первый же прописанный препарат. В будущем использование антидепрессантов, как мы надеемся, получит лучшее научное обоснование, так же как и использование антибиотиков.

Если у вас много негативных показателей, это плохо? Я так не думаю. Большинство пациентов с негативными показателями можно лечить довольно успешно, но иногда на это может потребоваться немного больше времени. Кроме этого, как я неоднократно подчеркивал, комбинация медикаментов с хорошей психотерапией по методам, описанным в этой книге, иногда более эффективна, чем лечение только антидепрессантами.

Как быстро и насколько хорошо действуют антидепрессанты?

Большинство исследований показывают, что от 60 до 70 % пациентов в депрессии положительно реагируют на антидепрессанты. Поскольку примерно у 30–50 % пациентов с депрессией улучшение наступает даже после приема сахарных пилюль (плацебо), эти исследования показывают, что антидепрессанты все-таки увеличивают шансы на выздоровление.

Однако помните, что слово «улучшение» отличается от слова «выздоровление», и реакция на антидепрессант, как правило, приносит лишь частичное улучшение. Другими словами, ваш результат теста на настроение, подобного приведенному в главе 2, может улучшиться, но не достигнуть диапазона счастья (менее 5 баллов). Вот почему я почти всегда сочетаю лечение антидепрессантами с когнитивными и поведенческими методами, подобными описанными в этой книге. Большинство людей не заинтересованы в частичном улучшении. Им нужен устойчивый подлинный результат. Они хотят просыпаться утром и говорить: «Эй, а здорово быть живым!»

Как я уже подчеркивал, большинство людей, страдающих от депрессии или тревожности, которых я лечил, сталкиваются с проблемами в жизни, такими как семейный конфликт или трудности на работе, и почти все они изводят себя негативными мыслями. По моему опыту, медикаментозная терапия обычно более эффективна и дает лучшие результаты в сочетании с психотерапией. Многие врачи действительно иногда назначают лекарства без психотерапии, но я не считаю этот подход достаточно эффективным.

Какие антидепрессанты наиболее эффективны?

Все назначаемые в настоящее время антидепрессанты у большинства пациентов обычно действуют примерно одинаково хорошо и быстро. До сих пор не доказано, что какой-либо из антидепрессантов нового поколения более эффективен или действует быстрее, чем более старые препараты, используемые не один десяток лет. Однако стоимость различных типов антидепрессантов и их побочные эффекты существенно отличаются. По сути, новые лекарства намного дороже, потому что на них все еще действует патент. Тем не менее они гораздо более популярны, потому что обычно имеют меньше побочных эффектов, чем более старые и дешевые средства. При определенных видах заболеваний одни антидепрессанты будут относительно более безопасны для вас, чем другие.

Иногда пациент особенно хорошо реагирует на один вид антидепрессанта. К сожалению, мы не можем заранее предсказать это, и поэтому большинство врачей используют метод проб и ошибок. Однако есть несколько общих наблюдений о видах антидепрессантов, которые лучше всего подходят при определенных проблемах. Например, препараты, которые оказывают более сильное воздействие на серотониновые системы головного мозга, как правило, считаются эффективными для пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Этим пациентам регулярно приходят в голову нелогичные мысли (например, страх, что плита загорится и дом сгорит), которые побуждают их снова и снова совершать навязчивые ритуалы (например, постоянно проверять, выключена ли плита). При ОКР часто назначают трициклические антидепрессанты, например кломипрамин («Анафранил»[40]), препараты СИОЗС, скажем, флуоксетин («Прозак»[41]) или флувоксамин («Лувокс»[42]), или препараты ИМАО, такие как транилципромин («Парнат»).

Если у пациента в депрессии также есть симптомы беспокойства, такие как панические атаки или социальная тревожность, врач может также выбрать один из антидепрессантов группы СИОЗС или ИМАО, поскольку они часто оказываются довольно эффективными. Также врач может выбрать один из антидепрессантов с повышенным седативным эффектом, такой как тразодон («Дезирел»[43]) или доксепин («Синекван»), если посчитает, что расслабление поможет снизить беспокойство.

У меня было много пациентов с особенно тяжелым типом хронической и тяжелой депрессии, известной как пограничное расстройство личности (ПРЛ). Такие больные страдают от постоянных тяжелых и нестабильных негативных состояний, таких как депрессия, беспокойство и гнев. Пациентам с ПРЛ также свойственна крайняя нестабильность в личных отношениях. По моему опыту, у довольно большого числа пациентов с ПРЛ наблюдалась ярко выраженная положительная реакция на прием антидепрессантов ИМАО, и поэтому я склонен назначать пациентам с подобными симптомами именно ИМАО. Правда, некоторые пациенты с ПРЛ плохо контролируют свои импульсы, и будет лучше прописать им какой-то из новых и более безопасных антидепрессантов. Это связано с тем, что ИМАО могут быть довольно опасны, если скомбинировать их с определенными продуктами и лекарствами, которые перечислены в инструкции по применению, о чем должен дополнительно предупредить врач.

Существует и ряд других рекомендаций, но их нельзя воспринимать слишком буквально, потому что из этих правил слишком много исключений. Суть в том, что любой пациент с депрессией имеет достаточно хорошие шансы положительно отреагировать на почти любой антидепрессант, если он назначается в правильной дозировке в течение разумного периода времени. Вы, безусловно, можете спросить врача, почему он рекомендует тот или иной антидепрессант. Однако большинство назначают антидепрессанты, с которыми знакомы. Это хорошая практика. Не многие доктора способны держать в голове множество подробностей о действии всех назначаемых в настоящее время антидепрессантов, и поэтому большинство из них пытаются получше узнать один-два препарата, которые используют чаще других. Таким образом, у них будет наибольший опыт в отношении лекарств, которые они вам рекомендуют.

Как понять, действительно ли антидепрессант работает?

Моя собственная точка зрения заключается в том, чтобы ориентироваться на результаты теста на определение уровня депрессии, подобного приведенному в главе 2. Во время лечения проходите этот тест один-два раза в неделю. Это действительно важно. Тест покажет вам, есть ли улучшения и насколько они велики.

Если вам не становится лучше или если ваше состояние ухудшается, количество баллов не будет снижаться. Но, если результат неуклонно улучшается, это указывает на то, что препарат, вероятно, подействовал.

К сожалению, большинство врачей не требуют, чтобы их пациенты проходили между сеансами терапии тест на настроение, подобный приведенному в главе 2. Вместо этого в оценке эффективности лечения они полагаются на собственный клинический опыт. Это довольно неудачный подход: исследования показали, что врачи часто ошибаются, пытаясь определить, как себя чувствуют их пациенты.

Каких улучшений настроения я могу ожидать?

Ваша цель должна состоять в том, чтобы результат теста на уровень депрессии в главе 2 оказался в диапазоне нормального счастливого состояния. Это верный показатель успеха, если вы лечитесь антидепрессантом, проходите психотерапию или сочетаете оба вида лечения. Нельзя считать, что ваше лечение оказалось успешным, если показатель остается в депрессивном диапазоне.

Если один антидепрессант действует, возможно, будет еще лучше принимать сразу два антидепрессанта или более?

Как правило, обычно в одновременном приеме двух или нескольких антидепрессантов нет никакой необходимости (или даже пользы). Результат взаимодействия препаратов может оказаться непредсказуемым, а побочные эффекты, возможно, существенно усилятся. Конечно, есть исключения. Например, если вы часто беспокоитесь и имеете проблемы со сном, врач может иногда вводить небольшое количество другого антидепрессанта с более успокаивающим действием для приема на ночь, чтобы вы могли хорошо выспаться. Или он может добавить небольшое количество другого антидепрессанта, чтобы попытаться повысить эффективность первого. Это называется «стратегия усиления». Но в среднем обычно лучше всего работает прием одного препарата.

Сколько времени пройдет, прежде чем я почувствую улучшение?

Обычно требуется как минимум две-три недели, прежде чем ваше настроение начнет улучшаться под воздействием антидепрессанта. Некоторым лекарствам требуется больше времени. Например, эффект от «Прозака» может возникнуть только через пять — восемь недель. Неизвестно, почему действие антидепрессантов может задержаться на такое время (у того, кто узнает причину, есть хорошие шансы быть выдвинутым на Нобелевскую премию). Многие пациенты испытывают побуждение прекратить прием антидепрессантов прежде, чем пройдет три недели, потому что чувствуют безнадежность и считают, что лекарство не работает. Это нелогично, поскольку действующие вещества не сразу дают результаты.

Что делать, если мой антидепрессант не работает?

Я видел много пациентов, у которых так и не наступила адекватная реакция на один или несколько антидепрессантов. Фактически большинство пациентов моей клиники в Филадельфии направлены туда после «безуспешного лечения различными антидепрессантами и психотерапией». В большинстве случаев мы в итоге смогли достичь отличного эффекта, применяя когнитивную терапию в сочетании с приемом лекарств, которые пациент еще не пробовал. Важно не оставлять попыток до тех пор, пока вы не поправитесь. Иногда это требует огромной самоотдачи и веры. Пациенты часто испытывают желание сдаться, но настойчивость всегда окупается.

Я уже упоминал, что, возможно, худший симптом депрессии — это чувство безысходности. Оно приводит к попыткам самоубийства, ведь пациенты уверены, что их ситуация никогда не улучшится. Они думают, что так было всегда и что их чувство никчемности и отчаяния будет длиться вечно. Кроме того, некоторые обладают злосчастным талантом к депрессии. Пациенты могут быть настолько убедительны в своей безысходности, что через некоторое время даже их врачи и семьи могут начать им верить. В начале работы я боролся с этим и часто чувствовал соблазн отказаться от особенно трудных пациентов. Но коллега, которому я доверяю, призвал меня никогда не поддаваться убеждению, что пациент может быть безнадежен. На протяжении карьеры эта политика окупилась множество раз. Независимо от того, лечение какого типа вы получаете, вера и настойчивость могут быть ключом к успеху. Я никогда не устану это подчеркивать.

Как долго надо принимать антидепрессант, если он не действует?

Конечно, вы всегда должны следить за своим состоянием под наблюдением врача, прежде чем вносить изменения в режим приема лекарств, но в среднем испытательного срока длиной четыре-пять недель должно быть достаточно. Если у вас не наступает несомненного и ощутимого улучшения настроения, возможно, вам показана смена препарата. Однако важно, чтобы за это время была правильно подобрана дозировка, ведь если она слишком высока или слишком низка, препарат может быть неэффективным. Иногда врач может направить вас на анализ крови, чтобы убедиться, что дозировка вам подходит.

Одна из самых распространенных ошибок, которые может допустить врач, — держать вас на антидепрессанте много месяцев (или даже лет) при отсутствии однозначных доказательств, что он вам помогает. Мне это кажется абсолютно бессмысленным! Тем не менее я видел много людей с тяжелой депрессией, которые сообщали, что много лет принимали один и тот же антидепрессант, но не почувствовали положительных результатов. Их результат по тесту на уровень настроения из главы 2 обычно показывал, что они все еще пребывают в тяжелой депрессии. Когда я спрашивал, почему они так долго принимают лекарство, они обычно отвечали, что так рекомендовал им врач из-за «химического дисбаланса». Если настроение не улучшалось, представлялось очевидным, что препарат не работает, так зачем по-прежнему его принимать? Если препарат не обладает достаточно значительным положительным эффектом, о чем будет свидетельствовать отчетливое и постоянное снижение количества ваших баллов по тесту на уровень депрессии из главы 2 или аналогичному, то обычно целесообразно сменить антидепрессант.

Как долго следует продолжать принимать антидепрессант, если он помогает?

Вы и ваш врач должны будете принять это решение вместе. Если это ваш первый эпизод депрессии, вы, вероятно, можете отказаться от приема лекарства уже через шесть — двенадцать месяцев и продолжать чувствовать себя хорошо. В некоторых случаях я разрешал пациенту прекратить прием антидепрессантов уже через три месяца, если результаты были хорошими, и мне редко приходилось осуществлять лечение дольше шести месяцев. Но у разных врачей разные мнения.

Один из самых точных предсказывающих факторов рецидива, согласно исследованиям, — это степень улучшения в конце лечения. Другими словами, если вы счастливы и полностью свободны от депрессии и это подтверждается оценкой ниже 5 по тесту на уровень депрессии из главы 2, вероятность длительного периода без депрессии является высокой. С другой стороны, если улучшение было частичным, но показатель депрессии по-прежнему несколько завышен, вероятность того, что ваше состояние ухудшится или депрессия вернется в будущем, будет высокой, независимо от того, продолжаете ли вы принимать антидепрессанты.

Это еще одна причина, по которой мне нравится сочетать антидепрессанты с когнитивно-поведенческой терапией. Реакция пациентов на лечение в таком случае гораздо лучше, и очень немногие пациенты в моей практике имеют рецидивы или обращаются за дополнительным лечением после выздоровления.

А если доктор говорит, что я должен продолжать прием антидепрессанта неограниченное время?

Пациентам с определенными видами депрессии почти наверняка придется принимать лекарства в течение продолжительного времени. Например, если у пациента есть биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство с неконтролируемыми периодами подъема и спада, ему может потребоваться длительное лечение препаратом, стабилизирующим настроение, таким как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин.

Если у вас много лет была непрекращающаяся депрессия или у вас наблюдались многочисленные повторные эпизоды депрессии, может понадобиться поддерживающая терапия в течение более длительного периода времени. Поскольку врачи все чаще обнаруживают, что расстройства настроения имеют рецидивирующий характер, долгосрочное или профилактическое использование антидепрессантов приобретает все больший смысл.

Некоторые врачи могут регулярно рекомендовать терапию антидепрессантами на неопределенный срок; это аналогично рекомендациям, чтобы пациенты с диабетом ежедневно принимали инсулин для регулирования уровня сахара в крови. Несколько исследований показывают, что такая поддерживающая терапия может уменьшить частоту рецидивов депрессии. Однако исследования также свидетельствуют, что лечение методами когнитивной терапии, описанными в этой книге, также может снизить частоту депрессивных рецидивов. Кроме того, эти исследования показывают, что профилактический эффект когнитивной терапии может быть выше, чем у антидепрессантов. Одним из важных преимуществ когнитивной поведенческой терапии является то, что вы овладеваете новыми навыками для минимизации или предотвращения будущих приступов депрессии. Например, когда вы находитесь в стрессе, неоценимую пользу может принести простое упражнение — запись собственных негативных мыслей и ответов на них.

В моей частной практике подавляющее большинство пациентов с депрессией после выздоровления не нуждались в приеме антидепрессантов в течение неопределенного времени. Большинство из них отлично справлялись без препаратов, просто используя навыки когнитивной терапии, которыми овладели за это время, каждый раз, когда расстраивались. Это очень обнадеживает и показывает, что вы можете не только самостоятельно лечиться от депрессии, но и минимизировать вероятность серьезных и длительных депрессий в будущем. Это также предполагает, что, если вы принимаете антидепрессант, изучение и применение методов, изложенных в этой книге, может принести вам большую пользу.

Что делать, если моя депрессия усилится, когда я начну сокращать прием лекарства?

На самом деле такая ситуация довольно распространена, и я расскажу вам, как справлялся с этим в собственной практике. Во-первых, я слежу за тем, чтобы пациент, снижая дозировку лекарства, продолжал проходить тест на уровень депрессии из главы 2 по крайней мере один-два раза в неделю. Кроме того, мы вместе разрабатываем план постепенного снижения дозировки. Я говорю пациентам, что, если они почувствуют себя хуже и это отразится на результатах теста, они должны временно немного увеличить дозировку на одну-две недели. Это обычно приводит к улучшению настроения. Затем они могут снова медленно продолжать снижение дозировки. Этот подход успокаивает пациента: он чувствует, что контролирует ситуацию. После пары таких попыток большинство пациентов могут завершить прием антидепрессанта и не испытывать повторного ухудшения настроения.

Что я должен делать, если депрессия вернется в будущем?

Если депрессия вернется, велики шансы, что вы снова положительно отреагируете на тот же препарат, который помог вам в первый раз. Возможно, это и есть правильный биологический «ключ» для вас. Таким образом, вы, вероятно, можете снова использовать этот препарат для любого из последующих эпизодов депрессии. Если у вашего кровного родственника также проявятся симптомы депрессии, этот препарат может быть хорошим выбором и для него, потому что реакция человека на антидепрессанты, как и сама депрессия, по-видимому, в какой-то мере зависит от генетических факторов.

Те же рассуждения применимы и к методам психотерапии. Я обнаружил, что у большинства людей склонны вызывать депрессию одни и те же события (например, критика со стороны авторитетной фигуры); преодолеть депрессию конкретному пациенту тоже обычно помогают одни и те же методы когнитивной терапии. В большинстве случаев пациентам удается быстро предотвратить новый эпизод депрессии, не возобновляя прием лекарств. Я рекомендую своим пациентам прийти на прием для небольшой «дополнительной настройки», если депрессия снова настигнет их. Часто для такой «дополнительной настройки» достаточно всего одного-двух сеансов терапии, поскольку мы обычно повторно применяем ту же технику, которая помогла в первый раз, когда они проходили у меня терапию.

Каковы наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессантов?

Как говорилось в главе 17, все лекарства, которые прописывают при депрессии, тревожности и других психических заболеваниях, могут вызывать побочные эффекты. Например, многие антидепрессанты старого поколения (такие как амитриптилин, торговое название «Элавил»[44]) вызывают довольно заметные побочные эффекты, такие как сухость во рту, сонливость, головокружение, прибавка в весе и пр. Многие из антидепрессантов (таких как флуоксетин, торговое название «Прозак») могут вызывать нервозность, потливость, расстройство желудка или потерю интереса к сексу, а также трудности с достижением оргазма.

Контрольный перечень побочных эффектов на страницах 530–532 может дать вам и вашему врачу весьма точную информацию о любых побочных эффектах, которые вы испытываете во время приема лекарства. Если вы будете проходить этот тест пару раз в неделю, это покажет, как побочные эффекты будут меняться со временем.

Помните, однако, что многие из этих так называемых побочных эффектов могут возникать, даже если вы не принимаете никаких лекарств, так как они также являются симптомами депрессии. Чувство усталости, проблемы со сном в ночное время или потеря интереса к сексу — как раз примеры таких симптомов. Поэтому может быть полезно по крайней мере один или два раза заполнить контрольный список побочных эффектов до начала приема каких-либо лекарств. Так вы сможете узнать, возник побочный эффект до или после того, как вы начали употреблять препарат. Очевидно, что если определенный побочный эффект присутствовал у вас до его приема, то он, вероятно, в этом не виноват.

Также полезно учитывать, что пациенты, принимающие во время исследований только плацебо-препараты (сахарные таблетки), склонны сообщать о многочисленных побочных эффектах. Это потому, что они думают, будто принимают настоящее лекарство. Таким образом, нет точных доказательств того, что конкретный побочный эффект обязательно вызван принимаемым вами препаратом. Если сомневаетесь, лучше обсудите все со своим врачом.

Позвольте мне привести особенно яркий пример того, как ум иногда может нас разыгрывать. Когда-то я лечил от депрессии школьную учительницу. Она не реагировала на психотерапию, и я подозревал, что на нее может положительно подействовать антидепрессант под названием транилципромин («Парнат»). Однако она была несколько упрямой и очень боялась принимать какие бы то ни было лекарства. Она поделилась своей обеспокоенностью, что побочные эффекты окажутся невыносимыми. Я объяснил, что планировал прописать низкую дозировку и что, по моему опыту, большинство пациентов не беспокоили побочные эффекты, особенно если дозировка была невелика. Но мои усилия были напрасны — она настаивала, что побочные эффекты препарата будут нестерпимы, и отказывалась принимать мой рецепт.

Я спросил, не хочет ли она поучаствовать в небольшом эксперименте, чтобы выяснить это наверняка. Я сказал, что передам ей двухнедельный запас таблеток в 14 конвертах. На каждом конверте будет стоять маркировка с датой и днем недели, когда следует принять лекарство, находящееся внутри. Я объяснил, что в некоторых конвертах будут находиться плацебо, от которых не может быть никаких побочных эффектов. Половина таблеток будут желтыми, а половина — красными, но пациентка не будет знать, принимает она настоящее лекарство или плацебо. В конверте на первый день будет лежать одна желтая таблетка, в конверте на второй день — одна красная. Конверты на третий и четвертый дней будут содержать по две желтые таблетки, а конверты на пятый и шестой — по две красные. И наконец, во всех конвертах для второй недели будет лежать по три желтые или красные таблетки.

Я попросил пациентку каждый день заполнять контрольный перечень побочных эффектов и записывать дату. Я объяснил, что эксперимент поможет нам выяснить, чем будет обусловлен тот или иной побочный эффект, отмеченный в конкретный день, — настоящим лекарством или эффектом плацебо. Нехотя она согласилась, но настаивала, что ее организм крайне чувствителен к лекарствам и что эксперимент просто докажет, насколько я был неправ.

Вскоре после начала приема таблеток она стала звонить мне почти каждый день и докладывать о тревожащих тяжелых побочных эффектах, особенно в те дни, когда принимала желтые таблетки. Она сказала, что этот эффект также распространялся на те дни, когда она пила красные таблетки. Я объяснил, что побочные эффекты со временем будут проходить, и порекомендовал продолжать прием таблеток.

В воскресенье вечером она оставила на моем автоответчике сообщение о том, что ситуация стала экстренной. Она утверждала, что побочные эффекты не проходили, а, наоборот, усиливались. Они были настолько тяжелыми, что она больше не могла нормально существовать. Она чувствовала головокружение, спутанность сознания и усталость. Во рту была такая сухость, будто его набили ватой. Она шаталась, пытаясь ходить, и едва могла встать с кровати. Ее мучили тяжелые головные боли. Она сказала, что не собирается больше принимать таблетки, и хотела знать, почему я обрек ее на такие страдания.

Я извинился, сказал, чтобы она немедленно прекратила прием лекарств, и назначил встречу с ней на утро понедельника. Затем успокоил ее, что ни один из этих симптомов не представлял угрозу для жизни, хотя организм, очевидно, испытывал большой стресс. Я попросил принести контрольный перечень побочных эффектов, который она ежедневно заполняла, и пообещал, что завтра утром мы вместе подберем нужный код и выясним, в какие дни она принимала плацебо, а в какие — настоящие лекарства.

На следующее утро я объяснил, что все таблетки, которые она пила, были плацебо, взятыми у больничного фармацевта. Во всех конвертах лежали просто красные или желтые плацебо — и ни одной таблетки «Парната».

Эта информация настолько поразила пациентку, что у нее по щекам потекли слезы. Она призналась, что никогда бы не поверила, что ее ум может оказывать такой мощный эффект на тело. Она была абсолютно убеждена, что побочные эффекты были настоящими. А затем начала принимать «Парнат» в небольшом количестве, и в течение следующего месяца или двух ее настроение значительно улучшилось. Она также начала очень усердно работать в терапии и самостоятельно в перерывах между сессиями. Пациентка также продолжала проходить тест депрессии и заполнять перечень побочных эффектов раз в неделю, но больше не сообщала о побочных эффектах.

Я вовсе не хочу сказать, что все побочные эффекты возникают из-за игр ума. В редких случаях это действительно может быть так, но в большинстве случаев побочные эффекты все-таки вполне реальны, и большинство моих пациентов сообщает о довольно схожих симптомах. Если вы будете заполнять перечень побочных эффектов каждый день, это поможет вам и вашему доктору оценить тип и степень симптомов, которые вы можете испытывать. Если побочные эффекты окажутся чрезмерными или слишком опасными, в курс приема лекарств могут быть внесены изменения.

Почему у антидепрессантов есть побочные эффекты?

Из главы 17 вы узнали, что антидепрессанты могут стимулировать или блокировать рецепторы нейротрансмиттеров, которые нейроны используют для передачи сигнала друг другу. В этой главе мы уделили особое внимание серотонину, так как этот трансмиттер участвует в регуляции настроения. Одно из наиболее важных и полезных открытий, сделанных за последние два десятилетия, состоит в том, что антидепрессанты также могут взаимодействовать с рецепторами некоторых других химических трансмиттеров в мозге. Скорее всего, именно эти взаимодействия объясняют многие побочные эффекты антидепрессантов.

Три группы рецепторов мозга, которые изучались наиболее тщательно, это гистаминовые, альфа-адренергические и мускариновые. Они расположены на нервных окончаниях, которые используют в качестве химических передатчиков соответственно гистамин, норэпинефрин и ацетилхолин. Препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, называются антигистаминные — с этим термином вы наверняка знакомы. Препараты, которые блокируют альфа-адренергические рецепторы, называются альфа-блокаторы, а препараты, которые блокируют мускариновые рецепторы, называются антихолинергические.

Каждая разновидность рецепторов вызывает определенные побочные эффекты. Побочные эффекты любого препарата возможно предсказать, если понимать, насколько сильно этот препарат действует на каждую из этих трех систем в мозге. Антидепрессанты могут вызывать многие из таких побочных эффектов, потому что блокируют гистаминовые, альфа-адренергические и холинергические (которые также называются мускариновыми) рецепторы, расположенные на поверхности нервных окончаний внутри мозга и по всему телу. На случай, если вы не помните, что такое рецептор, — это всего лишь область на поверхности нейрона, которая может «включить» или «выключить» нерв. Гистаминовые рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют в качестве химического передатчика гистамин; альфа-адренергические рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют норэпинефрин, а холинергические рецепторы расположены на нервных окончаниях, которые используют ацетилхолин. Блокируя любой из этих трех видов рецепторов, вы «отключаете» нерв. Воздействие различных антидепрессантов на эти три рецептора помогает объяснить многие из побочных эффектов этих лекарств.

Например, амитриптилин («Элавил») — антидепрессант более старого поколения, который вызывает многочисленные побочные эффекты, включая сонливость, набор веса, головокружение, сухость во рту и забывчивость — и это только несколько самых распространенных. Большинство побочных эффектов не представляют большой опасности, но доставляют неудобство. Давайте посмотрим, сможем ли мы лучше понять причины возникновения этих побочных эффектов, если проанализируем воздействие амитриптилина на эти три вида нервных рецепторов.

Ученые установили, что амитриптилин блокирует холинергические, гистаминовые и альфа-адренергические рецепторы в мозге. Давайте для начала проанализируем его антихолинергические эффекты. За что отвечают холинергические нейроны? Среди прочего они контролируют количество увлажняющей жидкости (слюны) во рту. Если стимулировать холинергические нейроны, во рту будет вырабатываться больше жидкости из-за усиленной работы желез, расположенных в ваших щеках.

Что случится, если заблокировать сигнал в этих нейронах, которые отвечают за увлажнение полости рта? Вы будете испытывать чувство сухости во рту. Возможно, это уже случалось, когда вы нервничали или долгое время испытывали физическую нагрузку под солнцем и не пили в это время. Холинергические системы мозга также замедляют работу сердца, так что антихолинергические препараты, такие как амитриптилин, ускоряют ритм сердца. Антихолинергические препараты также могут вызывать забывчивость, спутанность сознания, размытость зрения, запор и трудности при мочеиспускании.

Амитриптилин также блокирует альфа-адренергические рецепторы на нервных окончаниях, которые используют в качестве вещества-передатчика норэпинефрин. Если стимулировать альфа-адренергические рецепторы, артериальное давление, как правило, будет расти. И наоборот, если их блокировать, давление будет падать. Вот почему амитриптилин может вызывать снижение артериального давления. Эта проблема становится особенно заметной, когда вы резко встаете, потому что снижение артериального давления вызывает головокружение. Такое головокружение при вставании — распространенный побочный эффект амитриптилина и многих других антидепрессантов.

Как отмечено выше, амитриптилин также блокирует гистаминовые рецепторы в мозге. Препараты, которые блокируют эти рецепторы, называются антигистаминными. Возможно, вы принимали антигистаминный препарат при аллергии или заложенности носа. Препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, могут вызывать сонливость и чувство голода. Вот почему амитриптилин, так же как и многие другие антидепрессанты, блокирующие гистаминовые рецепторы, вызывает чувство усталости и способствуют увеличению веса.

Многие антидепрессанты более старого поколения относят к трициклическим антидепрессантам. Они оказывают относительно сильное воздействие на эти три вида рецепторов в мозге, так что зачастую вызывают ряд побочных эффектов.

Многие из антидепрессантов нового поколения, такие как «Прозак» и другие СИОЗС, напротив, обычно оказывают слабое воздействие на гистаминовые, альфа-адренергические или холинергические рецепторы в мозге. Следовательно, обычно они обладают меньшим количеством побочных эффектов, чем более старые препараты, такие как амитриптилин. Например, для СИОЗС не свойственно вызывать сонливость, избыточный аппетит, головокружение, сухость во рту, запор и т. д. СИОЗС также слабо влияют на частоту или ритмичность сердечных сокращений.

Тем не менее мы сейчас обнаруживаем, что такие СИОЗС, как «Прозак», имеют неизвестные ранее побочные эффекты. Например, от 30 до 40 % пациентов, которые принимают эти препараты, испытывают трудности с сексом, например потерю интереса к сексу или сложности с достижением оргазма. Они также могут вызывать расстройства желудка, потерю аппетита, набор веса, нервозность, трудности со сном, усталость, тремор, избыточное потоотделение и некоторые другие побочные эффекты.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить или свести к минимуму побочные эффекты антидепрессантов?

Ваша склонность к побочным эффектам и их выраженность обычно зависят от дозировки препарата, который вы принимаете. Как правило, если начинать с небольшого количества и постепенно его увеличивать, побочные эффекты будут минимальны. К тому же многие побочные эффекты склонны ослабевать с течением времени. Иногда снижение дозировки поможет ослабить побочные эффекты, не снижая эффективности антидепрессантов. Иногда следует сменить тип принимаемого антидепрессанта. Если вы и ваш лечащий врач работаете сообща, то сможете подобрать лекарство, которое окажет благоприятное воздействие на ваше настроение без избыточных побочных эффектов.

Ваш доктор также может добавить второй препарат, чтобы помочь вам справиться с побочными эффектами антидепрессанта или стабилизатора настроения. Иногда это действительно необходимо и оправданно, а порой в этом нет необходимости.

Давайте предположим, что у вас биполярное аффективное (маниакально-депрессивное) расстройство и вы принимаете литий. Распространенный побочный эффект от лития — это тремор в руках. Возможно, вам будет непросто написать свое имя или держать чашку кофе, так как у вас будут трястись руки. У одного из моих пациентов руки дрожали так сильно, что кофе выплескивался из чашки. Очевидно, что настолько тяжелые побочные эффекты неприемлемы.

Ваш доктор может дополнительно прописать лекарство из группы бета-блокаторов, чтобы помочь преодолеть тремор. С этой целью часто применяется препарат пропранолол («Индерал»[45]). Однако бета-блокаторы оказывают сильное влияние на работу сердца, а также обладают некоторыми собственными побочными эффектами. Более того, как литий, так и бета-блокаторы зачастую плохо сочетаются с другими лекарствами, которые может прописывать ваш психиатр или терапевт. Тогда ситуация может только усугубиться. На мой взгляд, в этом случае вопрос стоит следующим образом: настолько ли серьезен тремор и другие побочные эффекты, чтобы оправдывать введение лекарства, оказывающего воздействие на сердце? Есть ли другой способ преодолеть этот побочный эффект без введения дополнительных лекарств? Уместно ли снижение дозировки препарата? Порой применение бета-блокаторов может быть оправданно, а иногда в нем нет необходимости.

Похожая логика применима и к антидепрессантам. Иногда необходимо принимать дополнительное лекарство, чтобы справиться с побочным эффектом, а иногда это будет не лучшим вариантом. Предположим, что вы принимаете от депрессии флуоксетин («Прозак»). В числе его распространенных побочных эффектов — бессонница, повышенная тревожность и проблемы сексуального характера. Давайте проанализируем, как ваш доктор может преодолеть все эти побочные эффекты.

• Если «Прозак» вызывает у вас повышенную возбудимость и проблемы со сном, доктор может добавить небольшое количество второго антидепрессанта, который имеет более седативный эффект, для приема перед сном. К примеру, в таких случаях часто прописывают от 50 до 100 мг тразодона («Дезирел»). Этот подход довольно эффективен, поскольку тразодон отличается от большинства лекарств от бессонницы тем, что не вызывает привыкания. Однако также можно справиться с избыточной стимуляцией, снизив дозировку «Прозака» или принимая его раньше в течение дня. Тогда, возможно, в приеме второго препарата не будет необходимости. Также имейте в виду, что чрезмерная возбудимость от «Прозака» обычно возникает при первичном приеме, а через неделю или две может пройти сама по себе.

• «Прозак» может вызвать повышенную тревожность или волнение, особенно при первичном приеме. Ваш доктор, возможно, захочет добавить препарат-бензодиазепин (разновидность мягких транквилизаторов), такой как клоназепам («Клонопин») или алпразолам («Ксанакс»), чтобы помочь вам справиться с нервозностью. Однако бензодиазепины могут вызывать привыкание, если принимать их каждый день дольше трех недель, и обычно с тревожностью можно справиться без добавления этих препаратов. В таких случаях часто помогает снижение дозировки «Прозака». Эффективность антидепрессантов СИОЗС, таких как «Прозак», по всей видимости, не зависит от дозировки, так что нет весомых причин принимать его в количестве, вызывающем избыточный дискомфорт. В этом случае поможет какое-то время подождать, поскольку тревожность, вызванная «Прозаком», через несколько недель снижается или полностью исчезает.

• После нескольких недель или месяцев приема «Прозака» у некоторых пациентов может возникнуть вторая волна нервозности или беспокойства. Иногда такого рода возбуждение называется акатизия — синдром, при котором руки и ноги становятся настолько беспокойными, что вы просто не можете усидеть на месте. Эти в высшей степени неприятные побочные эффекты весьма распространены при приеме нейролептиков, которые используются при лечении шизофрении, но в случае антидепрессантов проявляются гораздо реже. Однако «Прозак» очень медленно выводится из организма, так что он может накапливаться в крови в течение первых пяти недель приема. И хотя изначально прописанная дозировка «Прозака», например 20 или 40 мг в день, может вам подходить, через месяц она может оказаться слишком высокой. Резкое снижение дозировки может значительно ослабить побочные эффекты, при этом вовсе не снижая действенности антидепрессанта. Как бы то ни было, многие пациенты с акатизией вынуждены были отказаться от «Прозака» и перейти на другое лекарство из-за того, что симптомы акатизии были слишком сильными и доставляли много неудобства. Ваш доктор может также временно ввести другой препарат, чтобы помочь справиться с акатизией, но при усилении акатизии наиболее адекватной мерой кажется снижение дозировки «Прозака» или его отмена.

• Как упоминалось выше, около 40 % мужчин и женщин, принимающих «Прозак» (как и другие антидепрессанты группы СИОЗС), испытывают проблемы сексуального характера, включая потерю интереса к сексу и трудности с достижением оргазма. Ваш доктор может добавить один из нескольких препаратов (бупропион, буспирон, йохинбин или амантадин), которые в настоящее время используются для преодоления подобных побочных эффектов. Опять же, следует оценить потенциальную пользу этих препаратов в сравнении с их недостатками, а также рассмотреть альтернативные стратегии. Едва ли мне приходилось держать пациента на препарате СИОЗС в течение неограниченного времени, так что большинство пациентов решало потерпеть этот побочный эффект, зная, что проблема временная. Если СИОЗС вызывает значительное улучшение настроения и не приносит других побочных эффектов, потеря интереса к сексу на несколько месяцев кажется приемлемой платой. Но, безусловно, это субъективный вопрос, и вам придется принять собственное решение, обсудив все с доктором.

Лично я не стал бы рекомендовать большинству пациентов, принимающих антидепрессанты, комбинированную лекарственную терапию. Одновременно принимая несколько препаратов, вы увеличиваете риск опасных лекарственных взаимодействий. К тому же дополнительные препараты могут вызвать новые побочные эффекты. В большинстве случаев, если вы и ваш доктор работаете сообща и руководствуетесь здравым смыслом, вам не придется справляться с побочными эффектами антидепрессантов при помощи дополнительных препаратов.

Как предотвратить потенциально опасное взаимодействие между антидепрессантами и другими лекарствами, в том числе безрецептурными?

В последние годы появляется все больше информации о том, что взаимодействие некоторых типы лекарств несет потенциальную опасность. Два таких лекарства в отдельности могут быть вполне безопасными, иметь мало или вообще никаких побочных эффектов. Но, если вы принимаете их одновременно, могут возникнуть серьезные последствия из-за того, как они взаимодействуют друг с другом.

Эта проблема взаимодействия лекарств приобрела большую значимость за последние годы по двум причинам. Во-первых, психиатры все чаще прописывают многим своим пациентам сразу по несколько психиатрических препаратов. Я не готов полностью согласиться с этим подходом, но тем не менее он весьма распространен. А каждое новое лекарство увеличивает вероятность потенциально опасного взаимодействия. Как упоминалось в предыдущей главе, все большему количеству пациентов антидепрессанты и другие типы психиатрических препаратов прописываются на продолжительный, а иногда на неограниченный период времени. С этим подходом я также не могу согласиться, поскольку обнаружил, что долгосрочная терапия препаратами от депрессии для большинства пациентов не является необходимой. Но многие психиатры тем не менее прописывают препараты на продолжительное время. Такое сейчас в моде. Если вы долго принимаете психиатрическое лекарство, со временем, возможно, врачи пропишут вам и другие препараты от прочих медицинских проблем — например, от аллергии, повышенного артериального давления, боли или инфекции. В дополнение вы можете принимать безрецептурные лекарства от простуды, кашля, головной боли или расстройства желудка. В таком случае нельзя забывать о риске взаимодействия между лекарствами, потому что любое из них может вступить во взаимодействие с вашим психиатрическим препаратом.

Конечно, не стоит и говорить, что психиатрические препараты также могут взаимодействовать с никотином, алкоголем и наркотиками, такими как кокаин и амфетамины. В некоторых случаях это может быть весьма опасно или даже смертельно. Некоторые антидепрессанты чрезвычайно опасным образом взаимодействуют даже с распространенными лекарствами, включая безрецептурные. Но я не хочу зря бить тревогу. Имея нужную информацию (как правило, она указана на вкладыше) и консультируясь с вашим доктором, вы можете принимать антидепрессанты без всяких опасений.

Далее в этом разделе я объясню, почему и как происходит взаимодействие между препаратами. Но помните, что количество информации о взаимодействии препаратов быстро растет. Новые факты появляются практически ежедневно. Убедитесь, что у всех докторов, к которым вы обращаетесь, есть полный и точный список всех принимаемых вами лекарств, включая любые безрецептурные препараты. Спросите доктора, может ли возникнуть сколь-нибудь значимое взаимодействие между препаратами. Задавайте тот же вопрос фармацевту в аптеке. Если они не уверены, попросите их проверить. Невозможно держать в голове все возможные особенности взаимодействия между препаратами, потому что постоянно появляются тонны новой информации. Решить эту задачу помогут справочники и компьютерные программы, содержащие сведения о потенциально опасных взаимодействиях лекарств. Если вы достаточно уверены и до определенной степени разбираетесь в этой теме, то сможете вести более осмысленный разговор с доктором о взаимодействиях лекарств, которые принимаете.

Как и почему возникают эти взаимодействия препаратов?

Существует четыре основных способа взаимодействия лекарственных средств. Во-первых, один препарат иногда может повышать уровень содержания второго в крови до критической степени, хотя вы принимаете нормальное количество обоих препаратов. Каковы последствия внезапного скачка в уровне содержания препарата в крови? Для начала вы можете испытывать большее количество побочных эффектов, так как они связаны с дозировкой. Кроме того, многие психиатрические препараты теряют свою эффективность, когда их количество в организме слишком велико или мало. И наконец, возможны токсические или даже смертельные реакции, если уровень препарата в крови становится слишком высоким.

Второй тип взаимодействия препаратов прямо противоположен первому. Один препарат может снижать уровень содержания другого в крови. Из-за этого второй препарат может потерять эффективность, хотя вы принимаете нормальное его количество. Вы и ваш доктор можете прийти к ошибочному выводу, что препарат не действует, хотя в действительности проблема в его слишком низком содержании в крови.

Третий тип взаимодействия заключается в том, что два препарата обладают похожими свойствами или взаимоусиливающимися побочными эффектами. Предположим, вас лечат от высокого артериального давления, а затем вы начинаете принимать психиатрический препарат, побочный эффект которого также выражается в понижении артериального давления. В результате вы можете испытать резкое снижение давления и, возможно, даже потерять сознание, попытавшись встать.

И наконец, четвертый, наиболее зловещий, тип взаимодействия между лекарствами не связан с изменением содержания препаратов в крови, но при определенных комбинациях лекарств оказывает токсическое воздействие. Иными словами, два лекарства, вполне безопасные по отдельности, могут вступать в чрезвычайно опасные взаимодействия, когда вы принимаете их вместе.

А теперь давайте проанализируем первый и второй тип взаимодействия лекарств более подробно. Почему одно лекарство иногда вызывает резкое увеличение или снижение концентрации другого? Простой способ представить это — вообразить, что пытаетесь наполнить ванну водой. Если пробка вытащена, вода будет уходить из ванны так же быстро, как и наполнять ее. В результате уровень воды в ванной не будет подниматься достаточно сильно, чтобы можно было искупаться, независимо от того, как долго будет течь вода. И наоборот, если заткнуть слив пробкой и при этом долго не выключать воду, она начнет литься через край.

А теперь сравните ваше тело с ванной. (Я не имею в виду вашу фигуру.) Лекарство, которое вы принимаете ежедневно, подобно воде, наполняющей ванну. В печени существует определенная система ферментов, которую можно сравнить с отверстием слива на дне ванны. Эти ферменты печени могут изменить химический состав препарата, так что он превратится в другие вещества (их называют «метаболиты»), от которых почкам будет проще избавиться. Этот процесс называется метаболизм. Метаболиты препаратов, которые вы обычно принимаете, выводятся из тела с мочой.

Когда вы начинаете принимать второй препарат, метаболизм печени может замедлиться. Это может быть сравнимо с вытаскиванием пробки из отверстия слива. И по мере того, как вы продолжаете принимать первый препарат, его уровень в крови становится слишком высоким, точно так же, как вода в ванне поднимается слишком высоко и наконец переливается через край. Или второй препарат, который вы принимаете, может оказать обратное действие и расширить отверстие слива в ванне. В этом случае метаболизм в печени ускоряется, что позволяет вашему телу избавляться от первого препарата гораздо быстрее. В таком случае вы можете продолжать принимать то же количество первого препарата, но уровень его содержания в крови будет оставаться слишком низким, недостаточным для желаемого эффекта антидепрессанта. В таком случае вода уходит так же быстро, как наполняет ванну.

В этом и заключается основной принцип. Препараты, склонные вступать во взаимодействие друг с другом, подвергаются метаболизму со стороны ферментных систем цитохрома P450 в печени. Существует множество различных ферментных систем, подвергающих метаболизму различные виды препаратов. Работу любой из этих ферментных систем будут стимулировать или подавлять только определенные средства или их комбинации. Все психиатрические лекарства могут взаимодействовать с другими психиатрическими или непсихиатрическими препаратами, такими как антибиотики, антигистаминные или болеутоляющие средства. Иными словами, психиатрические лекарства могут повлиять на другие препараты, выписываемые вашим доктором, такие как таблетки от повышенного артериального давления, а другие лекарства могут повлиять на любые психиатрические лекарства, которые вы принимаете. Суть в том, что уровень содержания в вашей крови любого препарата может быть слишком высоким или низким, если одновременно с ним вы принимаете какое-то еще лекарство.

Позвольте мне привести несколько конкретных примеров подобного взаимодействия лекарств. Предположим, вы принимаете препарат нового поколения, селективный ингибитор обратного захвата серотонина под названием пароксетин (торговое название «Паксил»[46]). Этот препарат очень похож по действию на «Прозак». А теперь предположим, что пароксетин недостаточно эффективен, что порой случается, и вы по-прежнему пребываете в депрессивном состоянии. Ваш доктор может решить добавить второй антидепрессант. Если он выберет дезипрамин (торговое название «Норпрамин»), то вместе с пароксетином, который вы уже принимаете, они могут создать эффект «затыкания отверстия слива». Теперь ваш организм не сможет перерабатывать новый препарат, дезипрамин, достаточно хорошо. В результате уровень дезипрамина в крови может увеличиться втрое или вчетверо по сравнению с ожидаемым. Большинство психиатров знают об особенностях взаимодействия данных препаратов и будут с осторожностью прописывать дезипрамин в крошечных дозах, если пациент одновременно принимает препараты СИОЗС, такие как пароксетин. Если ваш психиатр не осведомлен об этих особенностях и решил прописать вам «нормальную» дозировку дезипрамина, то его уровень в крови может стать токсичным.

Насколько это серьезно? Что ж, могут возникнуть три проблемы. Во-первых, дезипрамин теряет эффективность, если его содержание в крови избыточно. Во-вторых, при его повышенной концентрации может увеличиться количество побочных эффектов. И в-третьих, в редких случаях избыточный уровень дезипрамина в крови может запустить аномальные изменения сердечного ритма и даже привести к смерти.

Редко ли встречается такой тип взаимодействия препаратов? Нет. Уровень антидепрессанта может иногда очень резко увеличиваться или уменьшаться из-за сочетания с распространенными рецептурными или безрецептурными препаратами, которые вы можете принимать, а вы даже не догадаетесь об этом.

И наконец, некоторые токсичные и опасные типы взаимодействия препаратов необязательно зависят от их содержания в крови. Например, многие из антидепрессантов нового поколения, такие как «Прозак», оказывают мощное воздействие на серотониновую систему мозга. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) также оказывают влияние на серотониновую систему мозга, но с использованием другого механизма. Антидепрессант транилципромин (торговое название «Парнат») — это пример одного из таких препаратов ИМАО. Если одновременно принимать «Прозак» и «Парнат», такая комбинация может запустить чрезвычайно опасную реакцию, известную как серотониновый синдром. Ее симптомы могут включать высокую температуру, онемение мышц и резкие изменения артериального давления, а также перевозбуждение, судороги, кому и смерть.

Многие препараты могут представлять опасность, если принимать их вместе с ИМАО. Список запрещенных лекарств в этом случае будет включать многочисленные антидепрессанты, некоторые противоотечные средства (особенно если они содержат декстрометорфан, распространенный компонент препаратов от простуды), антигистаминные препараты, местные анестетики, некоторые антиконвульсивные средства, ряд обезболивающих, такие как меперидин («Демерол»), спазмолитики, включая циклобензаприн («Флексерил»), и препараты для снижения веса. Одни из них вызывают описанный выше серотониновый синдром, а другие могут стать причиной опасной реакции, известной как гипертонический криз. В крайних случаях симптомы гипертонического криза включают кровоизлияние в мозг, паралич, кому и смерть. Некоторые распространенные пищевые продукты, такие как сыр, также входят в список запрещенных, если вы принимаете один из препаратов ИМАО, потому что они также могут вызывать гипертонический криз.

Многие доктора не прописывают ИМАО, так как обеспокоены подобными токсическими взаимодействиями. Вы можете подумать: «Что же, я просто буду принимать более безопасные лекарства, и мне не придется беспокоиться об этом». Это хорошая идея, так как в продаже есть много более безопасных препаратов. Однако довольно многие распространенные антидепрессанты могут вступать в опасное взаимодействие. Например, два распространенных антидепрессанта, нефазадон (торговое название «Серзон») и флувоксамин (торговое название «Лувокс»), не следует сочетать с несколькими распространенными препаратами, потому что именно эти сочетания способны вызвать аномалии сердечного ритма, которые могут стать причиной внезапной смерти. В числе этих препаратов терфенадин (торговое название «Селдон»[47], используется при аллергии), астемизол (торговое название «Гисманал»[48], также используется при аллергии) и цизаприд (торговое название «Пропульсид»[49], используется для стимуляции желудочно-кишечного тракта).

Я не хочу создать впечатление, что принимать антидепрессанты опасно. Наоборот, обычно они вполне безопасны и эффективны, а вышеописанные катастрофические последствия взаимодействия лекарств, к счастью, редки. К тому же большинство психиатров внимательно следят за разработками и стараются быть в курсе новейшей информации о побочных эффектах и взаимодействиях лекарств. Но в реальном мире, где мы живем, никто из докторов не совершенен и ни у кого нет исчерпывающих знаний обо всех возможных взаимодействиях лекарств. Например, ваш терапевт может не знать о некоторых новых антидепрессантах, которые прописывает психиатр. В таком случае ваше собственное небольшое исследование может оказаться полезным. Как осознанный потребитель, вы можете прочитать об антидепрессанте, который принимаете, в любом открытом источнике, в частности в настольном справочнике врача. Эти книги можно найти в библиотеке, книжном магазине или аптеке. Такой справочник есть и в кабинете вашего доктора[50]. Кроме того, вы можете прочитать вкладыш, прилагающийся к лекарству. Знакомство с этой информацией займет не больше 5–10 минут, однако после этого вы можете сформулировать вопросы и задать их своему доктору, дав ему возможность блеснуть перед вами знаниями. Сотрудничество с доктором может сделать ваш опыт приема антидепрессанта максимально безопасным. Это определенно тот случай, когда лучше перестраховаться.