Посттравматический стресс

Такие психиатрические диагнозы, как «военный невроз» и «боевая психическая травма» {1}, известны со времен Первой и Второй мировых войн. Но сегодняшним представлениям о психологическом ущербе от военных действий положила начало не война, а наводнение. Ранним утром 26 февраля 1972 года в угольном регионе Западной Вирджинии прорвало дамбу на реке Буффало-Крик, и через несколько секунд полмиллиона тонн воды и грязи обрушились на жилые дома в долине Аппалачей. Кай Эриксон, сын прославленного психолога Эрика Эриксона, написал об этом бедствии замечательную книгу {2} Everything in Its Path, которая была издана в 1976 году. Она отразила поворотный пункт в представлениях о психологической травме. Эриксон сформулировал то, что в «Диагностическом и статистическом руководстве» Американской психиатрической ассоциации стало критерием диагностирования посттравматического стресса и начало широко (некоторые считают, «беспорядочно») и немедля применяться в отношении ветеранов вьетнамской войны. Послушайте выживших в трагедии Буффало-Крик в изложении Эриксона-младшего.

Уилбур, его жена Дебора и их четверо детей смогли спастись {3}.

Почему-то я открыл входную дверь, посмотрел вверх вдоль дороги – и увидел ее приближение. Совсем как огромная черная туча. Было похоже, что высота воды достигала трех с половиной – четырех с половиной метров…

Вот, а дом моего соседа стоял поблизости, только ниже по течению… Вода приближалась медленно, но жена с младшей дочкой – тогда ей было около семи – еще спали, остальные дети были на втором этаже. Я страшно закричал, и жена отреагировала моментально… Не знаю, как она умудрилась так быстро собрать девочек: она словно взлетела туда прямо в пижаме, вытащила их из кроватей и мгновенно оказалась внизу…

Мы побежали вверх по склону… Жена с девочками проскочили между [железнодорожными] цистернами, я с младшей дочкой пролез под ними, потому что времени совсем не оставалось… Оглянувшись, я не увидел нашего дома. Его не смыло, нет. Он был разрушен, а обломки унесло на расстояние четырех – пяти участков от того места, где он только что стоял.

Через два года после катастрофы Уилбур и Дебора описывали свои психологические шрамы, явные признаки посттравматического стресса. Во-первых, Уилбур вновь и вновь переживал драму во сне:

Причина моей проблемы в том, черезо что я прошел на Буффало-Крик. Все возвращается ко мне во сне каждую ночь. В этих снах я все бегу и бегу от воды, все время. В снах все это происходит снова и снова…

Во-вторых, в психологическом смысле Уилбур и Дебора словно оцепенели. Аффект притупил их чувства, и они стали эмоционально анестезированными – бесчувственными к горестям и радостям окружающего их мира. Уилбур говорит:

Я даже не поехал на похороны, когда умер мой отец [через год после наводнения]. До меня не дошло, что он ушел навсегда. И сейчас, когда кто-то умирает, это не трогает меня так, как до катастрофы… Меня не тронуло даже то, что не стало отца, что я никогда его больше не увижу. Я не чувствую больше того, что когда-то чувствовал по отношению к таким вещам, как смерть. Она не волнует меня, как раньше.

А вот что говорит Дебора:

Я не занимаюсь детьми. Совершенно перестала готовить. Ничего не делаю по дому. Просто не хочу ничего делать. Не могу спать. Не могу есть. Тянет наглотаться таблеток, лечь в постель, уснуть и не просыпаться. Мне нравился мой дом, моя семья. Но за их исключением, всё в жизни, что меня хоть как-то интересовало, оказалось разрушено. Я любила готовить. Любила шить. Мне нравилась работа по дому. Я постоянно что-то делала, постоянно что-то улучшала в нем. Теперь же подошла к черте, за которой это не значит для меня абсолютно ничего. Почти три недели не готовила горячей еды и не кормила детей.

В-третьих, у Уилбура появились симптомы тревожного расстройства, включая гипернастороженность и фобии в отношении событий, напоминающих ему о наводнении, таких как дождь и предполагаемое ухудшение погоды:

Я слушаю новости, и если предупреждают, что надвигается буря – всё, я не могу спать. И даже не ложусь. Говорю жене: «Не раздевай девочек, пусть ложатся и спят в одежде. Если я увижу, что что-то происходит, то разбужу вас заранее, и успеем убежать». А сам не ложусь. Сижу всю ночь.

Нервы беспокоят. Каждый раз, когда дождь или сильный ветер, я места себе не нахожу. Хожу туда-сюда. Стал таким нервным, что покрылся сыпью. Теперь вот ставят уколы…

Еще Уилбур страдает от вины выжившего:

Тогда, Боже, я услышал, как кто-то меня зовет, оглянулся и увидел миссис Констабл… Она держала на руках своего ребенка и кричала: «Эй, Уилбур, спустись и помоги мне; не можешь помочь мне – возьми ребенка»… Но у меня даже мысли не было вернуться и помочь ей. Как же я виню себя за это. У нее на руках был маленький ребенок, и похоже было, что она хотела бросить его мне. Вот, а я даже не подумал ей помочь. Я думал только о своей семье. Они все шестеро утонули в своем доме. Она стояла по пояс в воде, а потом они все утонули.

Все эти симптомы в третьем издании «Диагностического и статистического руководства» (1980 год) были официально признаны симптомами болезни. Вот самые последние критерии для постановки диагноза «посттравматический стресс» из четвертого издания «Руководства» {4}:

309.81 DSM-IV Критерии посттравматического стрессового расстройства

А. Пациент пережил травмирующее событие.

Б. Травмирующее событие постоянно переживается заново.

В. Устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, и снижение общей чувствительности.

Г. Устойчивые симптомы повышенного возбуждения.

Д. Длительность нарушения (симптомы, указанные в критериях Б, В и Г) более одного месяца.

Е. Нарушение вызывает клинически значимое недомогание или ухудшение в социальной, профессиональной или иных важных областях функционирования пациента.

И еще один отмеченный важный признак: эти симптомы не проявлялись до травмы.

Впервые диагноз «посттравматический стресс» (PTSD) был поставлен в конце вьетнамской войны, после чего мгновенно получил очень широкое распространение. Вот общее описание случая PTSD на войне в Ираке {5}.

К., рядовой Национальной гвардии, 38 лет, прошел амбулаторное обследование в психиатрической клинике через несколько месяцев после возвращения домой из зоны боевых действий. Он провел 12 месяцев в Ираке, в части, дислоцированной в районе Суннитского треугольника, и впервые за 10 лет службы в частях Национальной гвардии участвовал в боях. До этого он успешно работал продавцом автомобилей. Счастливый брак, двое детей 10 и 12 лет. Отличался высокой социальной активностью – много друзей, занимался общественной деятельностью, посещал церковь. Во время пребывания в Ираке участвовал в большом количестве боевых операций. Его взвод часто оказывался под огнем противника, несколько раз попадал в засаду. Много раз был свидетелем ранений и гибели друзей. Участвовал в патрулировании и сопровождении колонн, во время которых автомобили подрывались на заложенных у обочины дороги минах, бойцы гибли или становились калеками. Он знал, что убил много вражеских солдат, и боялся, не лежит ли на нем ответственность за случайную смерть кого-то из мирных жителей. Он обвинял себя, что не уберег лучшего друга, застреленного снайпером. Когда его спросили о худшем моменте из пережитых им в Ираке, он сразу заявил: это случилось, когда он вынужден был пассивно наблюдать, как несколько иракских женщин и детей попали под перекрестный огонь в ходе особенно ожесточенной перестрелки и были убиты.

После возвращения домой он стал тревожным, беспокойным, большую часть времени находился на грани срыва. Все время был озабочен безопасностью семьи, постоянно носил заряженный девятимиллиметровый пистолет, а на ночь клал его под подушку. Не мог уснуть, а когда засыпал, сон часто прерывался яркими кошмарами, он метался во сне, толкал жену или вскакивал с постели и включал свет. Дети жаловались, что он стал их чрезмерно опекать, что глаз с них не спускает. По словам жены, он эмоционально отдалился от нее после возвращения. Еще она стала бояться ездить с ним на автомобиле – сидя на пассажирском месте, он мог внезапно схватиться за руль, когда ему мерещилась мина, заложенная на обочине дороги. Друзья перестали звать его на встречи, потому что он неизменно отклонял все приглашения собраться вместе. Работодатель, терпеливо поддерживавший его, рассказал, что работа сильно страдает, потому что К. занят лишь собственными мыслями, часто срывается на покупателях, делает ошибки и мало чем помогает своему автосалону, где прежде был лучшим продавцом. Сам К. признавал, что изменился после службы в Ираке. По его словам, он иногда испытывает острые приступы страха, паники, вины и отчаяния, а иногда чувствует себя эмоционально мертвым и неспособным вернуть любовь и привязанность родных и друзей. Жизнь стала для него тяжким бременем. Хотя он не предпринимал попыток самоубийства, но признался: его нередко посещают мысли, что было бы лучше, если бы он погиб в Ираке.

Этот диагноз врачи медицинской службы армии США ставили в ходе кампаний в Ираке и Афганистане постоянно. Говорят, что заболеванию подвержены не менее 20 % военнослужащих {6}. Именно потому меня и пригласили на ланч с генералами.

Я рассказал генералам, что кривая распределения человеческой реакции на крайне неблагоприятную обстановку имеет колоколообразную форму. На одном конце, в случае с чрезвычайно уязвимыми людьми, результатом является патология: депрессия, тревожное расстройство, злоупотребление алкоголем или наркотиками, суицид и то, что теперь упоминается даже в официальных руководствах – посттравматический стресс. Каждый военнослужащий, направляющийся в Ирак или Афганистан, слышал о PTSD. Но с травмами люди сталкиваются тысячи лет, и реагировать на несчастья им помогает жизнестойкость – способность вернуться к предыдущему уровню функционирования после сравнительно короткого периода депрессии и страха {7}.

В Вест-Пойнте мы выяснили, что более 90 % курсантов слышали о посттравматическом стрессе, который относительно мало распространен, но менее 10 % слышали о посттравматическом росте {8}, который встречается нередко. Этот факт медицинской неграмотности очень существенен. Если все солдаты знают о PTSD, а о жизнестойкости и росте – не знают, образуется порочный круг. Вчера ваш друг погиб в Афганистане. Сегодня вы обливаетесь слезами и думаете: «Я пропал, у меня PTSD, моя жизнь разрушена». Эти мысли подстегиваются симптомами тревожного расстройства и депрессии (на самом деле, посттравматический стресс представляет собой особенно труднопереносимое их сочетание) и, в свою очередь, усиливают интенсивность этих симптомов. Но даже простое понимание, что слезы – симптом не PTSD, а обычной скорби и печали {9}, за которыми обычно следует проявление жизнестойкости, помогает разорвать порочный круг.

Вероятность возникновения посттравматического стресса, конечно же, увеличивается из-за специфики замкнутого круга, которая заставляет драматизировать события и усиливает уверенность, что у человека PTSD. Люди, изначально склонные к драматизации происходящего, гораздо сильнее подвержены посттравматическому стрессу. В рамках одного из исследований ученые наблюдали, как проходила служба у 5410 военнослужащих в 2002–2006 годах. За пять лет 395 человек получили диагноз PTSD {10}. Более половины на момент начала исследования попали в «нижние» 15 % по состоянию психического и физического здоровья. Это наиболее надежные – и реже всего упоминаемые – данные в литературе о PTSD: люди, которые изначально находятся в плохой форме, подвержены гораздо большему риску PTSD {11}, чем те, кто лучше подготовлен психологически. Таким образом, посттравматический стресс часто правильнее считать обострением уже имевшихся симптомов тревожного расстройства и депрессии, чем первым их проявлением. Именно эти результаты подтверждают необходимость тренингов жизнестойкости в Комплексной программе подготовки (см. ниже). Укрепляя военнослужащих в психологическом плане до того, как они окажутся в бою, мы можем предотвратить некоторые случаи PTSD.

Здесь я вынужден коснуться темы меркантильности. Владельцы разрушенных домов отсудили у компании Pittston, владевшей дамбой, более 1 миллиарда долларов. С моей точки зрения, такие деньги могут привести к развитию и увеличению продолжительности действия симптомов {12}, несмотря на имеющиеся в научной литературе свидетельства, что выжившие не симулировали их. В конце концов, они выиграли дело, так что мы никогда не узнаем, насколько важным был финансовый мотив.

К сожалению, аналогично работает и военный посттравматический синдром. Диагноз развившегося PTSD означает выплату ветерану ежемесячной пожизненной пенсии по инвалидности в размере около 3000 долларов. Если человек устраивается на оплачиваемую работу или наступает ремиссия, выплаты прекращаются. Когда ветеранам ставят соответствующий диагноз и они начинают получать пенсию по инвалидности, 82 % из них не прибегают к лечению. Нам неизвестно, какое влияние этот серьезный мотив имеет на диагностику PTSD {13} в результате войн, в которых участвует страна, но уровень в 20 %, о котором часто сообщают из Ирака и Афганистана, гораздо выше того, что наблюдался в предыдущих войнах или у военнослужащих армий, где не предусмотрены выплаты по инвалидности за посттравматический стресс. Уровень PTSD среди вернувшихся из Ирака и Афганистана британских солдат {14} составляет 4 %. Я изучил литературу по периоду Гражданской войны в США и почти не нашел признаков PTSD или чего-то похожего на него в ту ужасную эпоху {15}.

Но в сторону скептицизм: я хочу четко сказать, что реальный посттравматический стресс существует. Уверен, PTSD – не симуляция. Мои сомнения вызваны тем, что диагноз ставится слишком часто {16}. Я убежден, что наше общество обязано дать возвращающимся ветеранам гораздо больше, чем дает сейчас, и с точки зрения благодарности, и с точки зрения денег. Однако не считаю, что признательность должна выражаться в виде заключения о нетрудоспособности и в системе, которая крадет у ветеранов право на гордость.